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职工基本医疗保险参保登记表
单位名称（盖章）： 单位编码： 险种：医疗、大病、生育 □灵活就业人员
序号
姓名
身份证件类型
身份证件号码
申报工资（元/月）
变更类别
手机号码
备注
增加
中断
终止
恢复
在职转退休
统筹区内转移
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6
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8
注：灵活就业人员无需单位盖章和填写单位编码。
填报人： 联系电话： 经办机构经办人： 年 月 8日
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