心肺功能评价-6分钟步行(6MWT)与Borg评价量表.doc

XXXXXX医院（康复评定量表） 6分钟步行试验（6MWT） Borg呼吸困难评分量表 姓 名 : 性 别： 病区-床位: 年 龄： 住院号: 临床诊断： 试验前 心率： （次/分） 血压： （mmHg） 呼吸频率： （次/分） 试验后 心率： （次/分） 血压： （mmHg） 呼吸频率： （次/分） 试验前 血氧饱和度： （%） Borg呼吸困难评分： 分 试验后 血氧饱和度： （%） Borg呼吸困难评分： 分 6分钟步行距离 完成试验： （米） 未完成时间/距离： （分） （秒） / （米） 功能评价标准 6分钟内步行距离＜150m?轻度心衰； 6分钟内步行距离150m~425m?中度心衰； 6分钟内步行距离426m~550m?重度心衰。 分值 Borg呼吸困难评分 功能评价标准 评价日期 年 月 日 月 日 0分 一点也不觉得呼吸困难或疲劳。?（没有） 0.5分 非常非常轻微的呼吸困难或疲劳，几乎难察觉。（刚刚） 1分 非常轻微的呼吸困难或疲劳。（很微弱） 2分 轻度的呼吸困难或疲劳。（微弱） 3分 中度的呼吸困难或疲劳。（中等） 4分 略严重的呼吸困难或疲劳。（稍微出现严重） 5分 严重的呼吸困难或疲劳。（稍微严重） 6分 非常严重的呼吸困难或疲劳。（低等非常严重） 7分 非常严重的呼吸困难或疲劳。（中等非常严重） 8分 非常严重的呼吸困难或疲劳。（高等非常严重） 9分 非常非常严重的呼吸困难或疲劳。（特高等非常严重） 10分 极度的呼吸困难或疲劳，达到极限。（极度） 评定者签名