《减重手术围术期护理指南2023》解读.docx

? ? 《减重手术围术期护理指南2021》解读 ? ? 王冉，王林，刘婷，曹朋 ·指南与共识· 《减重手术围术期护理指南2021》解读 王冉，王林*，刘婷，曹朋 首都医科大学宣武医院，北京 100053 2022年，国际加速康复外科协会发布了《减重手术围术期护理指南2021》，将减重手术病人围术期护理分为入院前护理、术前护理、术中护理及术后护理4个部分。现对该指南20项建议进行解读，为规范减重手术病人围术期护理提供参考。 减重手术；加速康复外科；围术期护理；指南；解读 减重手术是治疗病态肥胖最有效的方法，使肥胖病人体重减轻并减轻肥胖相关合并症的发生风险。减重手术还对健康质量和多种慢性疾病有改善作用，一些功能性指标，包括性功能、肺功能、肾功能和体能活动在减重手术后也均得到改善[1]。随着减重手术的益处逐渐被认可，全球对减重手术的需求迅速增加。加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是指基于循证医学证据优化围术期处理措施，减少手术病人生理及心理的创伤应激，以达到快速康复的目的[2]。ERAS已被证实可以提高手术病人围术期的安全性及满意度，缩短术后住院时间，减少术后并发症发生率[3]。2016年ERAS协会发表第1版减重手术围术期护理指南[4]，包含术前、术中及术后3个阶段的护理内容，共22项建议。随着全球减重手术的增加以及新型手术技术的日益发展，原始研究质量增加及证据水平提高，2021版减重手术围术期护理指南对2016版指南进行项目更新和删除，将减重手术病人围术期ERAS护理指南细化为入院前护理、术前护理、术中护理及术后护理4个部分，共20项建议[5]。 1 指南概况 该指南基于Cochrane清单评估纳入证据的方法学质量，根据GRADE评分系统进行证据分级，证据质量分为4个等级（高质量、中等质量、低质量及极低质量），推荐强度分为弱推荐（指推荐的风险与获益均衡或存在获益但不确定）和强推荐（指推荐的干预方案的获益明显大于风险）2个等级。指南从入院前、术前、术中和术后护理4个方面提出了20项建议。 2 指南内容解读 2.1入院前护理建议 2.1.1信息、教育和咨询减重是一个长期的过程，计划进行减重手术的病人必须充分了解减重手术后生活方式的改变，并长期维持改变后的膳食模式及生活方式。美国代谢和减重手术协会推荐在减重手术前对病人进行社会心理评估，包括环境、社会关系、营养和行为因素[6]。虽然目前缺乏减重手术术前标准化教育方案且对减重手术病人的益处存在分歧，但术前制订健康教育计划可以减少术后焦虑、疼痛、切口并发症，缩短住院时间[4]，建议向所有病人提供适合个体要求的术前健康信息和健康教育（低质量，强推荐）。推荐将术前信息和教育作为知情同意的必要步骤，以提高病人对手术的认知、充分衡量手术的风险与益处，促进病人做出明智的决策。 2.1.2手术适应证和禁忌证指南建议：减重手术的手术适应证应遵循最新的国际和国家指南（中等质量，强推荐）。既往指南推荐减重手术适应证为单纯性体质指数（BMI）≥40 kg/m2或BMI≥35 kg/m2、可通过减重手术改善/解决的肥胖相关并发症[7]。2007年成立的糖尿病外科峰会国际共识会议推荐实施胃肠道手术治疗2型糖尿病（T2DM）合并Ⅰ级肥胖（BMI为30.0～34.9 kg/m2）的病人。随后，国际糖尿病组织在2016年的联合声明建议Ⅰ级肥胖的T2DM病人采用了最佳药物治疗高血糖仍控制不佳时，代谢手术可作为一种选择[8]。 2.1.3术前优化指南分别从戒烟、戒酒、术前减重3方面给出术前优化建议。吸烟增加减重手术术后吻合口溃疡、感染及呼吸系统并发症发生的风险[9]。尽管缺乏减重手术术前最佳戒烟时间的高质量研究，但和其他手术一样，指南建议所有病人都应进行饮酒和吸烟的筛查，术前戒烟至少4周（中等质量，强推荐）。大量饮酒增加术后感染与伤口愈合延迟的风险[10]。长期酗酒病人虽然强制性戒酒过程复杂，但酗酒增加术后酒精依赖和术后复发风险。指南建议：酗酒病人应严格戒酒1～2年。此外，应该向病人说明减重手术后复发的风险（低质量，强推荐）。术前减重与术后并发症减少显著有关，减重手术术前2～4周的低热量饮食[LCD，1 000～1 200 kcal/d（1 kcal=4.186 kJ）]或极低热量饮食（VLCD，800 kcal/d）可减少肝脏体积，降低手术复杂性[11]。指南建议：减重手术前食用极低或低热量饮食进行术前减肥（低质量，强推荐）。有研究显示，2周VLCD可以改善全身胰岛素敏感性[12]，目前尚未检索到术前减重对肥胖合并T2DM 病人影响的高质量研究。指南建议：正在进行降糖药物治疗的糖尿病病人应密切监测治疗效果，并警惕低血糖的风险（低质量，强推荐）。 2.1.4预康