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（四）事故调查的分析与结论 （1）事故调查分析的主要内容 ①整理和阅读调查材料 ②材料分析 ③事故直接原因分析 ④事故间接原因分析 ⑤事故责任分析及处理 （2）事故结论与责任追究 因下述原因造成事故，应首选追究领导者的责任： ①没有按规定对工人进行安全教育和技术培训，或未经工种考试合格就上岗操作的； ②缺乏安全技术操作规程或不健全的； ③设备严重失修或超负荷运转； ④安全措施、安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷的； 等等 （五）事故调查报告的一般格式 全部调查工作完成后，调查组要编写事故调查报告，调查报告一般按照以下格式来进行编写： （1）事故发生单位概况； （2）事故发生经过和事故救援情况； （3）事故造成的人员伤亡和直接经济损失； （4）事故发生的原因和事故性质； （5）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议； 四、常见安全事故调查的一般要求 （一）火灾事故调查的规定 火灾事故调查的规定 调查组的工作程序 调查组的职责 调查组的权利 （二）道路交通事故调查的要求 道路交通事故调查的规定 调查组的工作程序 调查组的职责 调查组的权利 第三节 安全事故原因分析方法 事故原因分析主要有两大类方法: 一是对某一地区或某个单位过去发生的系列安全事故进行统计分析的方法; 二是针对个别案例进行事故树和故障树分析的方法 . 一、事件树分析法 1. 事件树法概述 在事件发生的顺序上，存在着因果的逻辑关系。事件树分析法就是这样一种时序逻辑的事故分析方法，它以一初始事件为起点，按照事故的发展顺序，分阶段地一步一步进行分析，每一事件可能的后续事件只能取完全对立（成功或失败，正常或故障，安全或危险等）的两种状态之一；由此，逐步向结果方面发展，直到达到系统故障或事故为止。由于所分析的情况用树枝状图表示，故叫事件树。 2、事件树法的用途 用 途 预测事故及不安全因素 估计事故可能后果 事后分析原因 安全教育资料 ······· 3、事件树编制的程序 (1) 确定初始事件 (2) 判定安全功能 (3) 绘制事件树 (4)简化事件树 激发事件 系统1 系统2 (F2) (S2) 成功状态 (F2) (S2) (S1) (F1) (A) 失败状态 失败状态 成功状态 成功状态 激发事件 失败状态 (A S1 S2) (AS1F2) (A F1 S2) (A F1F2) 4、事件树定性分析 事件树画好之后的工作，就是找出发生事故的途径和类型以及预防事故的对策。具体任务包括： ⑴ 找出事故连锁 ⑵找出预防事故的途径 5. 事件树定量分析 事件树定量分析是指根据每一事件的发生概率，计算各种途径的事故发生概率，比较各个途径概率值的大小，作出事故发生可能性序列，确定最易发生事故的途径。 （1）各发展途径的概率 （2）事故发生概率 6. 事故预防方法 从事件树上可以看出，最后的事故是一系列危害和危险的发展结果，如果中断这种发展过程就可以避免事故发生。因此，在事故发展过程的各阶段，应采取各种可能措施，控制事件的可能性状态，减少危害状态出现概率，增大安全状态出现概率，把事件发展过程引向安全的发展途径。 二、事故树分析法 （一）事故树法概述 事故树分析（Fault Tree Analysis，简称FTA），也称故障树分析。它从一个可能的事故（顶事件）开始，自上而下、一层一层地寻找顶事件的直接原因事件和间接原因事件，直到基本原因事件（基本事件），并用逻辑图把这些事件之间的逻辑关系表达出来。 （二）事故树分析图及特点 事故树FTA分析法的核心是绘制事故树分析图。FTA的分析图具有以下一些特点： （1）它是一种从系统到部件，再到零件的“下降形”分析方法 （2）它对事故不但可以做定性的而且还可以做定量的分析 （3）由于事故树是一种逻辑门所构成的逻辑图，因此适合于用电子计算机来计算 （三）事故树分析法的基本符号 1. 事件符号 事故树分析法 的基本符号 事件符号 逻辑门符号 2. 逻辑门符号 （1）与门符号 （2）或门符号 （3）制约门（或禁门符号） （4）非门符号（5）修正门符