结直肠癌影像与病理规范.ppt

;;;; 2011年4月9日-10日第四届NCCN亚洲学术会议，上海 ;2012年NCCN结肠、直肠癌临床实践指南 为临床精准治疗供应精准依据;1、2011年NCCN指南更新内容;;多学科评估与检查;手术治疗;;多学科评估与检查;手术治疗;图1：经肛内镜微创手术 （TEM）器械;经肛内镜微创手术（Transanal Endoscopic Microsurgery, TEM ）;2、医学影像检查规范与临床价值; ; ; ;ACR (American College of Radiology);;;ACR直肠癌分期诊断规范解读;ACR对T分期推举比较;ACR对N分期推举比较;ACR对M分期推举;ACR标准在实践中的问题;总结：CRM;MRI与CT比较;M分期; 2011年NCCN 指南推举T分期;2011年NCCN 指南推举N分期;NCCN 2011指南推举CRM;总结;总结;推举：结构式报告——规范直肠癌影像诊断;3、常规组织病理检查的临床价值;病理报告内容规范;病理检查细则 标本固定 取材要求 取材后标本处理 病理类型 报告规范 分期标准 ;;;;第7版TNM分期变更： T3简化为“侵透肌层达结直肠周围组织”，而非第6版中依据有无浆膜被覆区分为侵透肌层达“浆膜下（subserosa）”或“无腹膜掩盖的结直肠周围组织”。 T4细化为T4a（肿瘤穿透肠壁表面的腹膜）和T4b（肿瘤直接侵犯或者粘连于其他脏器或结构），对于肿瘤已经侵透结直肠的固有筋膜，依据以往的标准被归为T3，在新标准中被归为T4b。 从结直肠组织胚胎学及解剖学角度来看，结直肠固有筋膜应视为肠壁浆膜层的连续，侵透结直肠固有筋膜等同于肿瘤已经浸润其他脏器或组织，理应被划归T4b，故上述修订更加合理。 “肿瘤侵及全层” 如何确定T分期？首先，明确侵及“直肠壁全层”抑或“直肠系膜全层”。如侵及直肠系膜全层，应多点复检大体病理标本，明确肿瘤浸润深度。侵及肠壁全层（达固有肌层）应归为T2；肿瘤穿透固有肌层、侵及直肠系膜（mesorectum）但未突破盆筋膜脏层（直肠固有筋膜）归为T3；肿瘤侵透盆筋膜脏层并侵及盆筋膜壁层则 T分期应该为T4b；由于中下段直肠在解剖学上不存在腹膜掩盖区（即浆膜层），因此该部位不存在T4a期肿瘤。如果通过TME技术完整切除直肠系膜的手术标本环周切缘为阳性，则意味着肿瘤可能已累及直肠周围结构，即为T4b期（如图1所示，这种情况通常都有肉眼可见的肿瘤残留）。肿瘤浸润深度决定T分期级别，并影响帮助治疗策略和预后情况。因此，确定结直肠癌T3、T4a、T4b分期是重点。;环周切缘精准界定（TME,CME）;动脉起点：淋巴清扫的基础; 《日本大肠癌诊疗规范》对于“区域淋巴结”界定有标准； 沿肠管长轴10cm，单只血管供应与多支血管供应切除范围不同;TNM分期：数量； 日式分期： 部位； 在日式分期基础上，才有D1,D2…； 今日，二者正在靠拢；;TME：仅限于中低位直肠癌（腹膜外位器官）原发肿瘤环周切缘平安保证的界定； CME：重申肠周淋巴结清扫范围的界定（尤其是腹膜内位、间位器官）；;5、总结与展望; 直肠癌 　　第一，?术前放疗或单纯手术？ T1~2N0M0期患者局部复发率＜10%; T3N0M0期或T1N1M0期为15%~35%; T3~4N1~2M0期为45%~65%; 3项RCT临床讨论（瑞典、荷兰及加拿大?CR07讨论） 目的：比较术前放疗与单纯手术疗效 结论：术前放疗局部掌握率更佳。　　;其次，?术前同步放化疗（CRT）与术前放疗？ FFCD?9203和EORTC?22921二项讨论：术前CRT病理完全缓解（pCR）率和5年局部掌握率均显著优于术前单纯放疗。 第三，?术前CRT与术后CRT？ 德国与NSABP?R-03二项大型Ⅲ期讨论 德国：术前CRT组pCR率和5年局部复发率优于术后CRT组； NSABP?R-03讨论：术前CRT组pCR优于术后CRT组，但两者5 年局部复发率无差异。 结论：术前CRT局部复发率降低，毒性较小、患者耐受性较好。 ;第四，?新药能否增加术前CRT疗效？ 　 ACCORD12讨论与STAR-01讨论： 比较5-fu+放疗方案与5-FU+放疗+奥沙利铂方案疗效。 结果:奥沙利铂组3~4级毒性高于对比组，且未提高患者保肛率与pCR率。 NSABP?R-04讨论结果与之前两项讨论相像。 德国MARGIT讨论: 结果：无论术前或术后，卡培他滨替代5-FU持续滴注+放疗疗效较好。 　　;结肠癌 　　NCCN指南推举Ⅱ期（单