主动脉夹层内科临床路径.docx

主动脉夹层（内科）临床路径 （2010 年版） 一、 主动脉夹层（内科）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为主动脉夹层（ICD－10: I71.001）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南－心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社， 2009 年）、《中国高血压防治指南2005 修订版》（卫生部心血管病防治研究中心,中国高血压联盟）及 2003 年 JNC7 相关指南。 临床表现： 突发的持续剧烈疼痛，呈刀割或者撕裂样，向前 胸和背部放射，亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和颈部。 有夹层累及主动脉及主要分支的临床表现和体征。 辅助检查： MRA、CTA 或 组织多普勒超声证实主动脉夹层。 多数患者的血沉、C 反应蛋白、D–二聚体明显升 高。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南－心血管内科分册》（中华医学会 编著，人民卫生出版社， 2009 年）、《中国高血压防治指南 2005 修订版》（卫生部心血管病防治研究中心,中国高血压联盟）及 2003 年 JNC7 相关指南。 处理原则：本临床路径主要针对主动脉夹层的高血压危象内科治疗部分。一旦确诊本病，应当立即开始内科处理。根据影像学结果，对患者 DebakeyⅠ型和Ⅱ型夹层患者，为防止夹层恶化和破裂，应当尽早外科手术治疗。对DebakeyⅢ 型患者，如病情稳定，不伴有并发症，可选择内科综合治疗。 控制疼痛：可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等，镇痛有 助于控制血压和心率。根据疼痛控制情况，可每 6–8 小时重复使用一次。缺点是有可能成瘾。疼痛剧烈的患者，可采 用止痛泵。 尽快控制血压和心率至可耐受的低限，二者同步进行： β1 受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。首先选用静脉给药路径，如选用硝普钠加美托洛尔和/或乌拉地尔或艾司洛尔等， 快速（十分钟内）将血压降至 140/90mmHg 以下，心率至 70 次/分以下；若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量， 将血压和心率降至 100/70mmHg 和 50 次/分左右。稳定后， 可逐步改用口服降压药物，如在β受体阻滞剂和（或）非二氢吡啶类钙通道拮抗剂的基础上，加用二氢吡啶类钙通道拮抗剂、ARB、ACEI、利尿剂等。 （四）标准住院日为 7－10 天。 （五）进入路径标准。 第一诊断必须符合 ICD－10:I71.001 主动脉夹层疾病编码。 如患有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 必需的检查项目： 血常规、尿常规、便常规+潜血； 肝肾功能、电解质、血脂、血糖、血型、凝血功 能、血气分析、血沉、C 反应蛋白； 心电图、床旁胸片、超声心动图，主动脉 CTA 或 MRA； 四肢血压（ABI）。 根据患者情况可选择：血清心肌损伤标记物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、D－二聚体等。 （七）药物选择。 急性期早期用药。 控制疼痛：对持续剧烈的疼痛，可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等，镇痛有助于控制血压和心率。根据疼痛控制情况，可每 6－8 小时重复使用一次。缺点是有可能成瘾。疼痛剧烈的患者，可采用止痛泵。 尽快控制血压和心率至可耐受的低限，二者同步进行：β1 受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。首先选用静脉 给药路径，如选用硝普钠加美托洛尔和/或乌拉地尔或艾司洛 尔等，快速（10 分钟内）将血压降至 140/90mmHg 以下， 心率至 70 次/分以下，若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心率降至 100/70mmHg 和 50 次/分左右。 急性期症状缓解后用药：症状缓解后，可逐步改用口服降压药物，如在β受体阻滞剂和或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂的基础上，加用二氢吡啶类钙通道拮抗剂、ARB、ACEI、利尿剂等，继续将血压和心率控制在理想水平。 （八）出院标准。 疼痛明显缓解或消失，口服降压药物血压降至 100－ 120/60－80mmHg，心率控制在 50－70 次/分。 血沉、C 反应蛋白明显下降或恢复正常。 没有急诊或近期进行外科手术或腔内介入治疗的指 征。 （九）变异及原因分析。 病情不稳定，夹层进展。 合并严重并发症。 需要外科手术或介入治疗。 二、主动脉夹层临床路径表单 适用对象：第一诊断为主动脉夹层（ICD－10: I71.001） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 标准住院日：7–10 天 发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊时间： 年 月 日 时 分 日期 到达急诊科 30 分钟内 到达急诊科 30–120 分钟 完成病史采集与体格检查 主 描记 12 导联心电图、床旁X 线胸片、心脏 要 及主动脉超声、测量四肢血压 诊 生命体征监测 疗 对主动脉夹层作