非计划再次手术管理制度及流程(1).docx

- 1 - 非计划再次手术管理制度及流程 一、非计划再次手术是指在同一次住院期间， 因各种原因导致患者需进行的 计划外再次手术。原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症 必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并 发症而需要进行再次手术。 二、非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，手术科室必须加强医疗安 全制度的落实， 重点是术前讨论、 手术适应证、 风险评估、 术前查对、 操作规范、 术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实，加强医生的责任心，以 杜绝非计划再次手术风险的发生。 三、医务科负责全程监测管理，手术科室及手术室、病案室共同参与构建我 院上报、监管、 反馈、改进的质量管理体系。 1、各临床手术科室必须严格执行 《围手术期管理制度》及《手术分级管理 规定》 ，加强围术期各环节管理。 ①术前环节: 开展术前讨论，诊断、手术适应证是否明确，术式选择是否 合理，风险评估， 填写手术风险评估表(手术切口清洁程度、 麻醉分级评估、手 术持续时间等)，手术方案，患者术前准备，针对患者病情术中意外情况处理的 方案；与患者沟通并签署《手术知情同意书》、《输血知情同意书》、委托书等； 术前麻醉医师查房与患者沟通并签署《麻醉知情同意书》；《手术安全核对表》(患 者麻醉手术前、 皮肤切开之前、患者离手术室之前)内容完整。制定患者术后治 疗计划和护理计划，并记录病历中。 ②术中环节: 按照《手术安全核对表》查对患者身份、手术部位等并签字； - 2 - 手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改 变履行告知等；器械敷料查对无误。 ③术后环节: 观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现、及时妥善 处理；麻醉医师查房等。落实术后医疗护理计划并记录。手术、麻醉记录书写规 范，手术记录在 24 小时内完成，记录者必须是术者或第一助手(术者审签)。 2、对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上报。由管床医师按照 要求填写《非计划再次手术申报表》(见附件 2)一式两份，科室主任签字确认 后，在再次手术前 24 小时上报医务科，一份科室存档。对急症再次手术可先电 话上报，术后再填写申报表，并在术后 24 小时内上报医务科。要求项目填写齐 全。实施非计划再次手术的病例，保证非计划再次手术由科主任(必要时可外请 专家)主刀，第一次主刀医师协助。 3、再次手术后，科室应在 5 个工作日内本着客观的态度从疾病的评估、术 式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨 论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改， 从而提高手术质量， 减少非计划再次手术的发生。住院总医师完成《非计划再次手术总结报告表》 (见 附件 3)一式两份，科室主任签字确认后，一份上报医务科，一份科室存档。由 住院总医师记录在科室非计划再次手术专项管理登记表(附件4)。 4、手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。 常规手术在手术前一天手 术通知单送达后， 通过检索确定是否为一次住院期间施行多于一次手术，一旦发 现立即进行记录，实时上报医务科； 急症手术在手术结束后 24 小时内完成检索、 上 上报工作。 - 3 - 四、 医务科负责监管整个实施过程， 保证制度的落实； 收集整理临床科室和 手术室上报的再次手术病例；必要时组织有关专家进行调查评估，将存在的问题 以意见书的形式反馈至科室，督导科室认真查找原因，持续改进。每季度根据病 案室的总结报告查对各手术科室及手术室的上报情况。发现科室未按规定上报 时，仔细调查原因及责任人，对未按规定上报的科室进行记录。发现手术室未按 规定上报，也需进行记录。根据相关规定、质控指标及监管内容进行全面汇总评 定。 五、科室至少每季度开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，讨论结果上 报医务科；医务科每季度对 “非计划再次手术”进行讨论分析，查找原因，总 结经验、汲取教训，提出整改措施， 并将整改要求反馈给有关科室责任人认真整 改。 六、加强三基三严训练，按照医院手术管理制度做好术前准备工作及术后观 察工作，加强责任心，尽可能减少非计划再次手术。 七、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或 不充分而出现的纠纷。 八、医院将把对 “非计划再次手术”的管理与控制作为对手术科室质量评价 的重要指标，每季度由医务科组织督导检查，在临床科室专科建设考评总分中直 接扣减。具体评分标准如下： 1、“非计划再次手术”术前未进行科室讨论，每例扣 2 分。 2、“非计划再次手术”术前未上报医务科审批，每例扣 2 分。 3、非计划再次手术术后一周内进行讨论、分析、整改，每缺少一项，扣 1 分。 - 4 - 4、每发生医源性非计划再次手术一例，扣 5