病历书写规则.ppt

病历书写规则 第一页，共三十九页，2022年，8月28日 女性,30岁,急性化脓性阑尾炎阑尾切除后一周,伤口愈合良好。但发热、下腹胀痛,大便次数多,内有黏液,伴里急后重及尿频、尿急。体温39oc,腹略胀,下腹轻压痛. 此类病人应诊断为 A.肠粘连 B.阑尾残端炎 C.盆腔脓肿 D.肠道菌群失调 E.膀胱炎 参考答案及解析:C 阑尾手术后1周,切口无感染,直肠膀胱刺激症状,最有可能的应为盆腔脓肿。它是由于阑尾炎后腹腔渗出液积聚盆腔,感染未得到很好的控制所造成的。 第二页，共三十九页，2022年，8月28日 女性,30岁,急性化脓性阑尾炎阑尾切除后一周,伤口愈合良好。但发热、下腹胀痛,大便次数多,内有黏液,伴里急后重及尿频、尿急。体温39oc,腹略胀,下腹轻压痛. 此类简单直接的检查手段是 A腹部CT B.直肠指诊 C.血培养及尿常规 D.腹部平片 E.腹腔穿刺 参考答案及分析:B 此时最简便易行的检查手段非直肠指诊莫属。 第三页，共三十九页，2022年，8月28日 女性,30岁,急性化脓性阑尾炎阑尾切除后一周,伤口愈合良好。 但发热、下腹胀痛,大便次数多,内有黏液,伴里急后重及尿频、 尿急。体温39oc,腹略胀,下腹轻压痛. 此类病人的处理原则 A.抗生素 B.进食、输液、抗炎治疗 C.经直肠或阴道引流 D.开腹探察,经腹引流 E.理疗 参考答案及分析:C 如诊断明确应行直肠 或阴道引流。 第四页，共三十九页，2022年，8月28日 若此类病人术前诊断为急性阑尾炎,合并穿孔,准备手术治疗,麻醉后,腹肌松弛,疼痛缓解,再行触诊发现右下腹可触及约8cm×6cm大小的包块,边不清,伴触痛。 请选择哪一项处理最适宜 A.剖腹探查,以明确诊断 B.剖腹探查,行炎症肿块切除术 *` D.中止手术,禁食并应用广谱抗生素治疗 E.中止手术,行B超检查,若无脓肿形成,则行炎症肿块切除术 参考答案及分析:D 如病人麻醉后腹部可触及有压痛的包块,说明炎症已形成包裹,则此时应中止手术,在禁食条件下应用广谱抗生素治疗。 第五页，共三十九页，2022年，8月28日 思考题: w 1.是否构成医疗事故? w 2.存在哪些医疗缺陷? w 3.案例二中诊疗护理工作存在哪些缺陷? w 4.病历书写存在哪些缺陷? ? 第六页，共三十九页，2022年，8月28日 案例1 争议要点:心衰、糖尿病治疗后死亡 鉴定结论:一级甲等,轻微责任; 诊治概要:患者,女,岁,2003年3月11日 因身体不适就诊于该院,初诊为心力衰竭, II型糖尿病,按利尿、强心、扩血管等治疗 第二天诊断有心肌梗塞,增加了相应的药物治疗13日心电图报告:急性前间隔心肌梗死、医院发出病危通知,14日上午病人碎死。 专家分析意见·在全过程治疗护理中,对血糖及电解质、钠、氯的检测未到位,心电监护、重危病人的巡视、病程记录等存在缺陷。·诊疗护理工作不到位,如对补液量的控制不够,一天补液3000ml以上,导致血糖降得过低;医院在20多小时内未进行血糖的动态监测。·因为疾病本身的严重性可直接导致室颤,因此院方对病人的死亡负有轻微责任。 第七页，共三十九页，2022年，8月28日 案例 2 ? 争议要点:跟骨骨折石膏固定畸型愈合; 鉴定结论:不构成医疗事故; ·诊治概要:患者,男,32岁,于2001年8月27日?因跌伤到该院就诊摄片为“左跟骨骨折,错位不明显”。经手法复位,石膏外固定及药物治疗二个月(期间复诊5次),骨折愈合,由于愈合后骨折处仍然疼痛跛行。2002年4月期间经通医附院、上海六院、华山医院、长征医院等单位就诊,诊断为跟骨畸型愈合,创伤性关节炎。 不构成医疗事故, 医疗缺陷:X报告未报告粉碎性骨折; 病历资料记录不全,复诊5次均无记录(门诊病人);向患者交代病情不清楚,特别是手术与不手术的选择,以及可能出现的难以避免的后遗症等未向患者讲清楚。 第八页，共三十九页，2022年，8月28日 病历书写缺陷·病历记录缺陷,重要内容未详细记录。·字迹潦草,难以辨认,改动未按《病历书写规范》的要求进行。·病历资料造假,有的甚至连造假都不会。·熟人不挂号,不书写病历 第九页，共三十九页，2022年，8月28日 处方管理办法 第十页，共三十九页，2022年，8月28日 新的《处方管理办法》是在2004年《处方管理办法(试行)》的基础上修订后出台的,从立法的角度怎样看待新办法的宗旨? 我国的处方制度虽然由来已久,但以往一直是在医院管理范畴内进行规范,其法治性和权威性很弱。2004年卫生部出台施行《处方管理办法(试行)》,我国的医院处方管理开始