静脉硝酸酯类在心内科重症监护病房的应用.ppt

经过大量研究，硝酸酯耐药的机制更为具体，详尽。 上述原因使硝酸酯耐药的现象并没有象以前所说的那么可怕。 静脉ISDN一般选用 ISOKET 静脉硝酸酯类在心内科重症监护病房的应用 第一页，共二十二页，2022年，8月28日 阜外医院HFCU简介 成立于2002年9月，共18张监护病床。 收治各种心脏疾患终末阶段病人，累计收治病人达1300例。 其中30％为严重冠心病患者。 承担多项重要科研与临床任务： BNP二期临床试验 中国重症心力衰竭病人使用安酰心安与达力全对预后 影响的研究 心脏移植前准备 经导管细胞移植治疗心肌梗死后心力衰竭的研究 第二页，共二十二页，2022年，8月28日 硝酸酯的历史和在临床医学中的应用 第三页，共二十二页，2022年，8月28日 硝酸酯的主要作用机制 血流再分布- 前负荷下降1 冠状血管扩张1，优先增加灌注减少区的血流量 抑制血小板活性2 ，抗血栓作用 细胞水平的作用机制，NO和S-亚硝酸巯基化合物 1. Jonathan Abrams: Arch Intern Med Vol 155 (4), Feb 27, 1995 p.357-64 2. Jonathan Abrams: Am J Cardiol 1992 Sep 24; 70(8):30B-42B 第四页，共二十二页，2022年，8月28日 Nitrates NO NO 硝酸酯发生作用的机制 第五页，共二十二页，2022年，8月28日 重症病房静脉使用硝酸酯类药物的必要性 病人往往伴随严重心衰，有胃肠道淤血，口服药物不易被 吸收并发挥作用。 服用大量口服药物，需要增加饮水量，对需严格控制入量 的病人不利。 口服药过多，增加病人心理负担。 静脉用药起效快，避免肝脏首过代谢作用。可操控性好。 第六页，共二十二页，2022年，8月28日 静脉硝酸酯类的适应症 不稳定心绞痛的控制 急性心肌梗死后恢复期心肌灌注保护 已经明确或高度怀疑缺血导致的心力衰竭（急 性、慢性，收缩性、舒张性） 高血压病、非梗阻性肥厚型心肌病所导致舒张功能不全性心力衰竭。 第七页，共二十二页，2022年，8月28日 常用的静脉硝酸酯化合物及其特点 ? ? ? GTN ? ISDN ? ISMN ? T1/2 ? 3-5min ? 30-40min ? 4-5hr ? 脂溶性 ? +++ ? ++ ? + ? 首过效应 ? Y ? Y ? N ? 活性代谢产物 ? N ? Y ? N 第八页，共二十二页，2022年，8月28日 静脉硝酸酯类药物的选择 ISMN：起效慢、常需弹丸注射、调整血药浓度困难，静脉 使用价值不大。 GTN:迅速起效,停用后迅速失效。用于急性发作心绞痛、心 力衰竭。 ISDN:起效温和，停用后能维持40－50分钟药效。 对于正在发作的心绞痛、心衰可用含服或静脉GTN。 同时加用ISDN帮助渡过危险期。 第九页，共二十二页，2022年，8月28日 为什么 长期用药ISDN比 GTN优越？ 与肝素无交互作用 Brack?et?al.（1994） 适于有溶栓治疗或介入治疗的病人 低耐药性及低血压发生率低 耐药性和低血压对血流动力学不稳定的病人可能危险 达到稳定的血流动力学作用,较少地调整剂量 第十页，共二十二页，2022年，8月28日 长期静脉应用硝酸酯类的耐药性问题 第十一页，共二十二页，2022年，8月28日 SH基耗竭 体内分泌的反向调节（RAAS） NO被氧自由基灭活 “血管紧张素II是重要的氧自由基生产者” 传统硝酸酯耐药性机理 第十二页，共二十二页，2022年，8月28日 最新硝酸酯耐药机理 血管紧张素 II ?? AT-1受体拮抗剂 ACE 抑制剂 增加内皮和平滑肌过氧化物 抗氧化剂, SOD NO降解作用增加 鸟苷酸环化酶的刺激减少 AT-1受体拮抗剂 ACE 抑制剂 血管中膜内皮素表达增强 内皮素受体阻断剂 蛋白激酶C的激活 血管收缩剂敏感性的增强 蛋白激酶C拮抗剂 硝酸酯疗法 硝酸酯耐药 第十三页，共二十二页，2022年，8月28日 硝酸酯类耐药的处理对策 硝酸酯类使用空白间隔（8－12小时） SH基团的供给（N－乙酰半胱氨酸和L－甲硫氨酸） ACE或ARB Hydralazine（抑制氧化酶的合成） 其它：抗氧化剂(probucol, vit C)及PKC拮抗剂 第十四页，共二十二页，2022年，8月28日