《清单革命》完整版.pptx

清单革命读书笔记 关于阿图·葛文德 /01 阿图·葛文德 4 白宫年轻的健康政策顾问 影响奥巴马医改政策的关键人物 受到查理·芒格大力褒奖的医学工作者， 2010年《时代周刊》评出的“全球100位影响力人物” 榜单中唯一入选的医生 专业成就 哈佛公共健康学院教授 哈佛医学院教授 世界卫生组织全球病患安全挑战项目负责人 《纽约客》SLATE杂志医学专栏作家 核心内容 /02 核心内容 6 人类的错误分为两大类型 7 “无知之错”——可以原谅 “无能之错”——不被原谅 世界卫生组织调研：如何在外科手术中减少可避免的伤亡得到越来越多人的关注。 专家估计手术并发症每年至少导致了一百万起死亡案例。世卫组织说，调查显示大约一半这样的问题是有可能避免的。 人人都可能会犯错 8 在ICU，每位病人平均24小时要接受178项护理，每项操作都有风险. 估算：假设每一项操作的正确率为99%，在一天的护理操作中，出错的概率为： 1-99%^178=83.29% 清单案例—哈德孙河上的奇迹 9 3分31秒 2009年1月15日,一架A320系列的全美航空客机，起飞过程中遭到飞鸟撞击致两个引擎失灵，机长萨伦博格临危不乱,成功迫降哈德孙河，挽救机上155人的生命，成为航空史上的一个奇迹。 清单案例—哈德孙河上的奇迹 两人在此次飞行之前从来没有合作过。不过，在飞机离开登机口和发动机启动之前，两位飞行员严格执行了标准的操作流程。他们共同执行了检查程序，确认每一位机组成员都进行了自我介绍。他们还进行了飞行简报，对飞机计划、可能发生的问题，以及相应的应急预案进行了讨论。 驾驶舱内： 机长接管操控权→重启发动机→发出遇难信号→选择迫降场地→准备迫降 客舱内： 低头俯身防冲击→穿救生衣→开启紧急逃生舱门 疏散完成后： 机长查看乘客撤离情况→副机长执行疏散清单，防止起火→机长沿过道检查是否有乘客遗漏→最后撤离 让清单成为一种习惯 11 让清单成为一种习惯 12 如何持续、正确、安全地把事情做好？ 清单可以是一个人静心总结的行为路径梳理 清单更是集体智慧的集成，集体犯错误的机会，总是少于个人的； 清单是系统要素的重塑； 清单从来都不是大而全的操作手册，而是理性选择后的思维工具； 清单避免无能错误 13 清单，即“检查清单”（checklist），是一种列出工作流程、要点、注意事项的工具，使用清单帮助检查流程、细节。在人类面临的问题中，可以分为三类： 1、简单问题 2、复杂问题 3、极端复杂问题 处理其中的复杂问题和极端复杂问题时，清单的作用尤为明显，重要性不言而喻。 清单为我们提供了一种“认知防护网”，能够抓住每个人生来就有的认知缺陷。 清单革命的行事原则 14 权力下放 清单革命带来的一大改变是权力运转的格局发生变化，从以往的“自上而下”转变为“自下而上”。拥有了清单，系统中各层级的权力、义务更加明确，运转效率更高。 简单至上 一个真正有效的清单不是“无所不包”的，而应该简单、可测、高效。清单的目的是为了简单，而不是让事情变得更复杂。 以人为本 清单的力量是有限的。在最危急的情况下，解决问题的主角毕竟是人而不是清单。 持续改进 就算是最简单的清单也需要不断改进。简洁和有效永远是矛盾的联合体，只有持续的改善，才能让清单始终确保安全、正确和稳定！ 清单编制的六大原则 15 清单有好坏之分，制作清单也需要技巧。在实际编写和操作清单的过程中，有六点需要注意： 1、设定检查点：根据节点执行检查程序； 2、操作确认或边读边做：二者取其一即可； 3、不要太长：项目数量在5-9项之间； 4、用语准确：使用术语、避免含糊其辞； 5、注重版式：简单、明了、主次分明； 6、现实检验：必须接受检验、不断修订。 清单是记忆工具，它帮助我们记住关键步骤，清晰地列出了操作过程中必不可少的基本步骤。 工作链接 /03 工作链接-提升效率 17 清单不会告诉我们结果，只是提醒我们检索过程； 如果您很专业，清单只是帮助您再确认、捋一遍 Thanks