医疗事故赔偿协议书.docx

Word文档下载后（可任意编辑） 第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 1 页 医疗事故赔偿协议书 医疗事故赔偿协议书 第一篇 甲方：_______________〔医疗机构〕  乙方：_______________〔患者方〕  甲乙双方经协商，在完全自愿的状况下达成如下协议：  一、患者基本状况：  姓名：_____年龄：_____性别：_____籍贯：_____住址：____身份证号：______住院号：_____疾病诊断：_____治疗结果：__________。  二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：_____。  三、医疗事故缘由：_____。  四、赔偿数额  1、医疗费：_____元；  2、误工费：_____元；  3、住院伙食补助费：_____元；  4、陪护费：元；  5、残疾生活补助费：_____元；  6、残疾用具费：_____元；  7、丧葬费：_____元；  8、被抚养人生活费：_____元；  9、交通费：_____元；  10、住宿费：_____元；  11、精神损害抚慰金：_____元；  12、患者死亡参与丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：_____元〔不超过_____人〕；  合计：_____元。  五、赔偿款给付时间：_____。  六、违约责任_____。  七、其他  八、本协议一式两份，经双方签字或盖章后生效。  甲方：  乙方：  代理人：  代理人：  日期： 医疗事故赔偿协议书 第二篇 甲方：_____________  甲方托付代理人：___________  乙方：______________  乙方托付代理人：_______________  ____年____月____日____时左右，甲方与乙方在________________发生刮碰，事后，甲方准时送乙方去医院进行了CT，________光机及B超检查，经诊断为软组织损伤，没有造成器官损伤及其他身体损害。甲乙双方经平等协商，就乙方损失自愿达成一次性赔偿协议，现根据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：  一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计________元人民币大写：________整不包括已经支付的医药费，交通费等________元。  二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。  三、本协议签定时，甲方支付乙方________元。甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必需同时将全部的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性。并出具收条。  四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主见任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。  五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误会或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对协议提出反悔。  六、本协议自双方当事人签字生生效。  七、本协议一式三份，甲乙双方各一份，交警一份，三份协议均是正本，具有同等法律效力。  甲方签字手印____________乙方签字手印：____________  甲方托付代理人：____________乙方托付代理人：____________  签约时间：____年____月____日 医疗事故赔偿协议书 第三篇 甲方：  乙方：  甲乙双方依据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的状况下达成如下协议：  一、患者基本状况：  姓名： 年龄： 性别：女籍贯： xx市xx 县  住址： xx市xx 区 xx镇  身份证号： 住院号：  疾病诊断：  治疗结果：  二、双方共同认定的医疗事故等级：  三、医疗事故缘由  四、赔偿数额  1、医疗费: 元；  2、误工费： 元；  3、住院伙食补助费： 元；  4、陪护费： 元；  5、残疾生活补助费： 元；  6、残疾用具费： 元；  7、丧葬费： 元；  8、被抚养人生活费： 元；  9、交通费： 元；  10、住宿