社区家庭需求调查问卷.docVIP

社区家庭需求调查问卷 友爱的居民： 您好!我是服务中心的社工，为了各家庭的需要及问题，更好地制定服务计 划，帮忙社区内的家庭不断地进展和成长。我们制定了这份需求调查的问卷，希 望您能依据真实状况认真填写。格外感谢! 一、家庭基本状况 1.性别： 2.年龄： 3.同住儿童(12岁以下)数量： 4.同住长者数量： 5.家庭类型： 口独居 □与配偶同住 □与父母同住 □与子女同住 □与父母、子女同住 □ 其他： 6.家庭阶段： □ 建立家庭1-3年□ 建立家庭3-5年 □建立家庭5-10年 □建立家庭10年以上 二 、家庭角色扮演状况 7.家中孩子的主要照看者是( A 孩子妈妈 B 孩子爸爸 C 家里的长者 D 保姆 E 孩子爸爸和妈妈共同担当 F 家中人员轮番担当 8.你和你配偶在家庭中的分工是( A 男主外，女主内 B 男主内，女主外 C 二人均主外，轮番处理家庭事务 D 其他； 9.对于家务的分工( ) A 主要由我担当 B 主要由配偶担当 C 公正分工，清楚自己负责的部分 D 没有明确分工，谁有空谁做 E 家里的老人或请保姆做家务 10.你是否清楚自己作为妻子/丈夫的角色在家庭中的责任? ( ) A 是 B 否 C 一般 D 不知道请不清楚 11.你是否清楚自己作为父母的角色在家庭中的责任? ( A 是 B 否 C 一般 D 不知道请不清楚 12.你认为家庭中的权力应倾向于哪方( ) A 经济实力强的一方 B 负责照看孩子的一方 C 人人公平 D 长辈一方 13.谁主要担当子女教育的责任? ( A 孩子妈妈 B 孩子爸爸 C 家里的长者 D 家中每人都有担当 14家庭中的事情由谁打算? ( A 都由我打算 B 都由配偶打算 C 小事女方打算，大事男方打算 D 每件事都相互商量?争辩打算 E 不商量?，各自管各自的事宜 三、 家庭关系的状况 15.你觉得家中的家庭关系如何? ( A 存在家庭暴力 B 家庭关系恶劣 C 家庭关系紧急 D 家庭关系疏离 E 家庭关系一般 F 家庭关系良好 G 家庭关系亲热 16.你觉得目前何种类型的家庭关系最紧急?(可多选，最多选3个)( ) A 亲子关系 B 夫妻关系 C 婆媳/姻亲关系 D 没有关系紧急的状况 E 其他家庭成员(如姑嫂、叔侄关系) F 其他： 17.你认为导致家庭关系紧急的缘由是：(可多选，最多选3个)( ) A.权力斗争 B 互不相爱 C 沟通不畅 D 对家人毫不客气 E 家庭关键大事造成的误会 F 对某些家庭成员存在偏见 G 争宠 H 财产安排 I对家人付出觉得理所当然而缺乏感谢和体谅 J子女教育或教养的意见不合 K 家庭成员众多导致人际关系简单 18.你觉得怎样做有利于改善家庭关系? ( A 开展家庭会议 B 多些沟通 C 增加感恩、关怀等正向沟通的技巧 D 参与家庭活动 E 了解彼此的性格 G 保持宽容的态度 H 其他： 19.你认为家庭关系可以改善吗? ( A 坚信可以改善 B 没有可能改善 C 比较难改善 D 不清楚 四、 家庭教育的状况 20.你的文化程度为( A 学校 B 学校 C 高中/中专 D 本科/大专 E 硕士 F 博士 21.你觉得自己对子女的教育方式有效程度为多少分? (10分最高分) 完全无效 一般 比较有效 格外有效 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 22.你觉得自己的教育力量如何? ( A 不懂如何教育子女 B会查找学习一些方法，但是难以运用 C有方法教育，也能运用 D 连续上一代的教育方式 23.你的教育观念是怎样的? ( A 放养式教育(不需要特殊教育，子女长大就会变好) B权威式教育(家长应有家长的样子，要让孩子可怕家长) C伴侣式教育(父母应和孩子做好伴侣) D 打骂式教育(小伴侣不打是不行的) E正向式教育(不打骂，运用鼓舞、赞扬、引导的方式