科室质量与安全管理小组活动分析.doc

科室质量与安全管理小组活动分析 为进一步加强对科室质量与安全管理小组的监管，切实提高各科室质量与安全管理小组活动质量，促进科室整体管理水平和数据指标运用及分析能力的提升，自2011年8月份至今，质量管理办公室针对科室质量与安全管理小组活动情况开展调研工作，在相关职能部门的协助下对科室质量于安全小组进行了CQI项目管理。现将调研情况及整改措施总结如下: 一、存在的问题 1、活动的真实性。存在部分科室未真正开展科室质量与安全管理活动的现象，活动记录系造假。 2、活动的内容。一部分临床科室质量与安全管理小组活动简单，无实质性检查或统计、分析等内容，或罗列医院近期相关文件或下发的通知，活动记录仅仅是应付职能部门检查。 3、活动的形式。部分科室将质量与安全管理小组活动合并到晨会或科务会举行，并未组织各二级质量与安全管理小组活动，或组织科室质量与安全管理小组专题活动。 4、活动的力度。部分科室每月检查的运行病历数量较少，发现的问题较少，且数月来同一问题反复出现情况比较常见;个别科室无统计数据分析，无抗生素使用情况分析。 5、问题的分析及整改。普遍存在检查发现问题较少现象，对于发现的问题，未能深究产生的原因以及制定切实可行的整改措施。 6、活动组织能力的差异。科室质量与安全管理小组联络员甚至科室主任个人管理水平和活动组织能力存有差异，且未经过系统的管理知识和管理方法培训，导致各科室质量与安全管理小组活动质量参差不齐。 二、原因分析 1、科室主任认识不到位。科室主任未能正确认识质量与安全管理活动对提升科室整体管理水平、有效减免医疗纠纷及医疗事故的积极作用，科室内没有营造足够的活动氛围，未能形成真正意义上的“质量文化”，部分科室主任和临床医师将其视为一种负担，认为此项工作没有任何意义。 2、科室主任和联络员没有足够的时间和精力。临床医务人员日常诊疗工作已经占用了其绝大多数时间和精力，导致大多数科室主任和联络员没有时间和精力致力于 科室质量与安全管理活动，无暇分析科室发展存在的问题。 3、科室质量与安全管理小组制度不健全。未能建立比较完善的科室质量与安全管理小组管理办法，对其活动频次、活动内容、活动形式及活动要求没有明确的限定，导致科室不知该如何活动。 4、质量与安全管理小组联络员工作能力及责任意识。一方面质量与安全管理小组联络员未经过系统的培训，不熟悉科室质量活动开展的具体内容、依据、方式;不能熟练运用管理工具或统计数据指标，对存在的问题作出分析。另一方面，个别联络员不重视此项工作，未能真正协助科室主任做好质量与安全管理活动的组织和实施工作，未能切实履行联络员工作职责。 5、职能部门监管力度不够。质量管理部门受制于工作人员数量及精力，无法实现对每一个科室质量与安全管理活动的即时监管;尚未组织系统的管理知识及管理工具、管理理念的培训;对于科室质量与安全管理活动有奖无罚，监管力度不够。 6、医院整体质量文化意识尚未成型。虽然相关职能部门也不断加强对医疗质量的监管，强化全体医护人员的质量意识、安全意识和管理意识，但医院质量文化的形成需要长时间的积淀，质量与安全管理风气的形成需要一个过程，科室质量与安全管理的习惯需要逐步养成。 三、整改措施 为明确对科室质量与安全管理小组的监管职能，根据医院安排，自2011年8月份开始，由质量管理办公室负责质量与安全管理小组的管理工作。针对我院质量与安全管理小组存在的问题和其产生的原因，质量管理办公室深入临床科室开展调研，与临床科室医务人员共同研究和制定整改措施。具体内容如下: 1、借助医院等级评审之机，强化科室主任的质量与管理意识。根据医院等级评审标准要求，科室主任必须全面负责本科室质量与安全管理小组活动情况，必须致力于科室整体质量管理工作。借助医院迎评准备工作期间的全面质量与安全管理督导检查，质量管理办公室不断强化对科室主任管理意识和质量控制意识的灌输，使其逐步接受、逐步认可、逐步付诸实践。在医院等级评审动员大会上，赵升田院长面向全院临床科室主任和科室质量与安全管理联络员，高度强调了科室质量与安全管理工作的重要性，提高临床科主任对质量与安全管理的重视程度。 2、完善规章制度和组织体系建设。质量管理办公室出台了《山东大学第二医院 科室质量与安全管理小组管理办法》，以医院红头文件的形式，明确了科室质量与安全管理小组的活动要求和相关人员的职责及管理办法等内容。同时要求各科室指定一名质量与安全管理联络员，专职负责协助科室主任组织和实施质量与安全管理活动。为提高各质量与安全管理小组的活动积极性，质量管理办公室还设立奖励机制，每年年底评选数个先进质量与安全管理小组，由医院授予奖牌，并给予现金奖励;该小组的联络员职称晋升时享受加分奖励。 3、组织质量与安全管理知识培训，强化管理工具及统计指标