左腹股沟疝病历.doc

姓名： 张如林 出生地：河北省承德市 性别： 男 婚姻情况：已婚 年龄： 62 住院时间：2017-2-22 民族： 汉族 记录时间：2017-2-22 职业： 无 病历陈述者：自己 主 诉：左侧腹股沟区可复性肿物 5个月。 现病史：该患者缘于5个月前体力劳动后发现左侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压 增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。此后肿物中止出现，并逐渐 增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“左腹股沟斜疝”收入我科。 病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：素来体健，既往高血压史，否认有肝炎、结核等传染性疾病。无糖尿病及冠芥蒂史。无外 伤手术史。无药物及食品过敏史，无输血史。 个人史：生于原籍，无外处久居史，无疫区长远居住史，有抽烟喝酒等爱好，无毒物接触史，无放射性 物质接触史， 家族史：父亲母亲体健，有高血压史，家中无传生病史。 体格检查 体温℃，脉搏bpm，呼吸bpm，血压160/100mmHg，体重Kg。 一般情况：患者男性，神志清楚，精神好，发育正常，营养中等，自住体位，查体合作。全身皮肤黏 膜无黄染及出血点，颈部、锁骨上、腹股沟等浅表淋奉迎未波及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血及苍 白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射矫捷。耳鼻未见畸形，口唇无发绀，扁条体无肿大及化脓。颈软，气管居 中，甲状腺未波及肿大，无颈静脉怒张。双侧胸廓对称，呼吸动度均等，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无 隆起，心界不大，心率规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查详见专科情况。脊柱四肢外观无畸 形，活动正常。外生殖器外观无异常。腹壁反射、膝腱反射正常存在，巴氏征、脑膜刺激征阴性。 专科情况：增加腹压后左侧腹股沟区可见一约6.0cm×6.0cm大小肿物，肿物周围无红肿，无颠簸感，质 软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。 编写版word 右侧腹股沟区未波及异常，双侧睾丸、附睾未见异常。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹叩诊呈 鼓音，听诊肠鸣音3-5次/分。 辅助检查结果：（住院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间序次记录检查 结果，如系在其他医疗机构所作 编写版word