不同功率下射频消融治疗心房颤动的安全性及有效性研究进展.docx

? ? 不同功率下射频消融治疗心房颤动的安全性及有效性研究进展 ? ? 王喜阳，任付先 (1．新乡医学院，河南 新乡 453003;2．新乡医学院附属濮阳市油田总医院心内科，河南 濮阳 457001) 心房颤动(atrial fibrillation，AF)是指心房失去了原有的窦性节律，取代之的是以快速无序的紊乱电活动，进而导致心房机械收缩和血流动力学障碍，辅助泵功能丧失。射频消融作为恢复窦性节律的重要方法逐渐成为一线治疗措施[1]。AF的射频消融为逐点消融，消融功率、放电时程、导管头端温度和压力及术者经验等是决定手术安全性及有效性的关键指标。射频消融应用的初期，常采用低功率长时程(low-power and long-duration,LPLD)消融策略，即消融功率常设定为20～35 W、单点持续时间20～60 s，因此，存在手术时间相对较长及并发症发生风险高等问题。随着标测设备、介入器械的不断创新及手术例数的逐渐积累，针对常规LPLD消融所面临的问题，部分学者开始尝试应用不同功率进行消融治疗。循证医学数据显示，相较于LPLD消融模式，术中应用更高的消融功率能够明显缩短手术时间，提高消融成功率，且不增加相关并发症发生率[2]。但不同消融功率可对组织造成不同的损伤特点，目前关于消融功率的选择尚无统一标准。基于此，本文就AF进行射频消融时功率的选择及射频消融治疗AF的安全性和有效性进行综述。 1 AF消融的背景 消融术是20世纪60年代末兴起的一种新的AF治疗技术，其基本术式是模拟外科迷宫手术路径、应用电学能量在左心房造成类似于外科手术瘢痕产生的电传导通路阻滞效果，阻断紊乱电活动在心房中的无序传导，进而终止AF发作。最初AF消融治疗选择的是直流电能量，通过特定的设备和器械将直流电输送至电极远端，导致与电极头端接触的心肌组织产生无法控制的组织损伤[3]。尽管直流电消融在某种程度上终止了AF发作，但其伴随的手术并发症严重影响了该技术的推广应用。20世纪90年代，射频电流取代了直流电成为消融能量来源。1998年，HA?SSAGUERRE等[4]研究发现，导致AF发生的异位兴奋灶94%起源于肺静脉，由此提出肺静脉是AF紊乱电信号的重要来源。其后射频消融肺静脉隔离(pulmonary vein isolation，PVI)术逐渐应用于临床。目前国内外学者普遍认可 PVI对AF的治疗效果，且PVI在临床上得到广泛推广应用[5]。 2 不同消融功率下组织损伤特点 导管消融是将电流直接输送到与消融导管接触的浅表组织[6-7]，使接触部位心肌组织变性坏死，在这一过程中阻抗热及传导热发挥了重要作用。阻抗热是指通过射频发生器发放正弦交流电，利用电热效应使心肌组织变性坏死。在这一过程中，当心肌组织阻抗维持不变时，电压及功率的改变会引起组织损伤程度的改变。传导热导致的组织损伤是由热源产生热量向周围组织传导所致，与消融时间及消融功率显著相关[8]。射频消融成功的关键是形成连续性及跨壁性组织损伤，这取决于各消融靶点所造成不可逆细胞损伤的深度和范围。 BHASKARAN等[9]采用40、50、60、70、80 W的功率对 10只绵羊心房非小梁部位共72个局灶分别消融30、5、5、5、5 s，结果显示，消融深度分别为(2.2±0.5)、(2.3±0.5)、(2.1±0.4)、(2.0±0.3)、(2.3±0.7) mm；说明高功率短时程(high power and short -duration,HPSD)消融与LPLD消融对组织的损伤深度相似；且50 W 5 s和60 W 5 s 2组均达到了透壁损伤，并发症发生率均低于其余各组。ENOMOTO等[10]分别采用50 W(高功率组)和25 W(低功率组)的功率对新鲜猪心脏行射频消融7、30 s，结果发现，2组消融灶的组织损伤体积接近，高功率组消融深度浅于低功率组，消融直径宽于低功率组。BARKAGAN等[11]分别采用90 W和30 W的功率对6头猪心脏进行消融4、30 s，结果发现，在损伤深度相同的情况下高功率消融线完整性更高，损伤范围更宽。LESHEM 等[12]应用90 W 4 s和25 W 20 s的消融策略在猪心脏中进行心房线性消融和肺静脉隔离，结果发现，当消融深度相似时，90 W 4 s的消融策略产生的组织损伤更宽，提高了消融线的连续性。以上研究表明，HPSD策略能够在不增加消融深度的基础上获得了充分的连续性。 3 射频消融功率的选择 AF射频消融术近20余年得到了快速发展。尽管射频消融技术及器械在不断改进，但仍存在消融成功率低及可能出现严重并发症等问题。AF射频消融成功率受多种因素的影响，其中消融过程中不同消融功率的选择是决定AF术后维持窦性心律的关键因素。 3.1 常规功率消融最初临床