临床麻醉学课件-椎管内麻醉.pptx

椎管内麻醉 Intrathecal Anesthesia;Concepts:;一、概念：;第一节 蛛网膜下腔阻滞 (Subarchnoid analgesia);二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响 （The mechanism of action and physiologic responses (一)脑脊液的生理 成人脑脊液约120-150ml，其中60-70ml存在于脑室， 35-40ml在颅蛛网膜下隙，脊蛛网膜下隙内约25-35ml脑脊液透明澄清，pH为7.4 比重1.003～1.009 脑脊液的液压，平卧时不超过100mmH20，侧位时 70-170 mmH20，坐位时200-300mmH20;(二)蛛网膜下隙阻滞的作用 1．直接作用 (1)作用部位：脊神经前后根和脊髓 (2)阻滞顺序： 血管舒缩神经纤维→寒冷刺激→温感消失→对不同温度的辨别→慢痛→快痛→触觉消失→运动麻痹→压力感消失→本体感消失 (3)阻滞平面差别 (4)局麻药的临界浓度;2．间接作用(全身影响) (1)对循环系统的影响： ①BP ②HR ③SVR ④CO ⑤心脏功能 ⑥冠脉血流;血流动力学紊乱的原因： 广泛交感神经???滞→大范围血管扩张→Bp↓ →回心血量↓→CO↓ 肌肉麻痹→肌纤维收缩对微血管的挤压作用↓ →静脉血流↓ 肾上腺神经被阻滞，椎管内阻滞，血浆内儿茶酚胺浓度并无下降，但对刺激引起的儿茶酚胺释放能力却显著减弱→机体代偿能力被削弱;对呼吸的影响 对胃肠道影响：脊麻对胃肠道的影响系因交感神经节前纤维被阻滞的结果。脏器丧失交感 神经的影响，使迷走神经的影响占支配地位。 高位脊麻时胃的交感神经被阻滞后胃蠕动增强，胃液分泌增多，幽门括约肌及奥狄括约肌均松 弛，胆汁反流入胃 脊麻时发生恶心呕吐的原因有：①胃肠蠕动 增强；②胆汁反流入胃；③低血压；④脑缺氧；⑤手术牵拉内脏 对生殖泌尿系统影响;三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用 (The clinical applications of subarachnoid block) (一)适应证 下腹及盆腔手术 如阑尾切除术、疝修补术、膀胱手术、子宫及附件手术等 肛门及会阴部手术 如痔切除术、肛瘘切除术等，如采用鞍区麻醉则更合理 下肢手术 如骨折或脱臼复位术、截肢术等，其止痛比硬膜外阻滞更完全，可避免止血带不适;(二)禁忌证(contraindications);脊柱外伤或有严重腰背痛病史者，应禁用脊麻。脊柱畸形者，部位不在腰部，可考虑用脊麻，但用药剂量应慎重 老年人常并存心血管疾病，循环储备功能差，不易耐受血压波动，故仅可选用低位脊麻 腹内压明显增高者，如腹腔巨大肿瘤、大量腹水或中期以上妊娠，脊麻的阻滞平面不易调控，一旦腹压骤降，对循环影响剧烈，属相对禁忌 精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人，一般不采用脊麻;(三)麻醉前准备和麻醉前用药 1．术前访视应明确： (1)病人是否适宜进行脊麻 (2)采用哪一种脊麻最合理 (3)麻醉过程可能出现的问题,应如何防治 2．麻醉前用药;(四)常用局部麻醉药 1．普鲁卡因 2．丁卡因 丁卡因是蛛网膜下隙阻滞最常用的局麻药之一。常用剂量为10－15mg，最高剂量为20mg，临床上以1％丁卡因lml，加10%葡萄 糖及3％麻黄碱各lml，配成1-1-1溶液，丁卡因的麻醉维持时间则较长，一般为2－3h;利多卡因 利多卡因的缺点是易弥散，致麻醉平面不易有效控制 布比卡因 为目前蛛网膜下隙阻滞最常用药物，常用剂量为8～12mg，最多不超过20mg。 一般用0.5％－0.75％的浓度，用10％葡萄糖液配成重比重溶液。可维持 2～2.5h;(五)蛛网膜下隙穿刺术;(六)阻滞平面的调节 影响蛛网膜下隙阻滞平面调节的因素很多，如穿刺间隙的高低、病人体位，病人身长，麻醉药的性能、剂量、浓度、容量和比重，以及注药速度、针尖斜口方向等 ①穿刺部位 ②病人体位和麻药比重 ③注药速度 ④穿刺针斜口方向;(七)麻醉中管理 血压下降和心率缓慢 呼吸抑制 恶心、呕吐诱因有三： ①血压骤降，脑供血骤减，兴奋呕吐中枢； ②迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加； ③手术牵引内脏 4.预防;四、蛛网膜下隙阻滞的并发症 (complications of subarachnoid block) (一)头痛 ①轻微头痛：经卧床2-3天即自行消失 ②中度头痛：病人平卧或采用头低位,日输液 2500-4000ml,并应用镇静药或肌注小量镇痛药 ③严重头痛：a.除上述措施外，可行硬膜外充填血疗法，如果第1次注血后不能完全消除头痛，可行第2次注血，其成功率甚至可达到99％；b.硬膜外持续输液;(二)尿潴留;Thank you !;第二节 硬脊膜外阻滞 (Epidural analgesia);根据穿刺(脊神经阻滞)部位不