医疗质量自查报告.pdf

2016 年医疗质量自查报告及整改措施 根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我院对医疗质量 进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报 如下： 一、存在问题: (一）部分医疗核心管理制度还有落实不够的地方。 个别医务人员质量安全意识不够高,对首诊医师负责制、 病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的 落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健 全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结 中，还没建立起书面的风险评估制度.谢谢阅读 （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。 个别医务人员抗菌药物使用不合理,普通感冒也使用抗生 素；围手术期预防用药不合理，住院患者细菌培养率及药 敏实验率低，存在标本采集时机不对等问题.精品文档放心下载 (三）住院病历书写中还存在不少问题. 1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析， 查房内容分析少，有的像记流水帐，过于形式化。感谢阅读 2、存在知情同意书告知、签字不规范、知情同意书漏签 字、自费用药未签知情同意书。不及时签抗生素使用同意 书等情况。感谢阅读 3、病历病程未及时打印，有复制粘贴现象.上级医师签字 不及时。谢谢阅读 4、个别医务人员的服务意识不强，工作中时有 “生冷硬" 现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄,医患沟通技巧不够， 对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。谢谢阅读 5、专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病 人的需求，急救技能尚需要进一步演练。谢谢阅读 6、科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和 落实，造成问题长期存在.谢谢阅读 （四）检验科存在的问题： 1、标本质量情况:大部分标本合理，不合理标本有拒收 记录。存在问题：与临床沟通不充分,要更加全面和及时地 反映临床采血存在的质量问题。谢谢阅读 2、室内质量控制能够做到每天进行质控，对失控点有 失控原因分析,失控处理。从而保证检验结果准确性。存在 问题，失控分析记录不及时。精品文档放心下载 3、检验科传染病报告自查：符合网报传染病项目，一经 确诊，及时记录并反馈临床医生，上报感染科.由操作者及 接班者为责任负责人。自查无一例迟报漏报现象。存在问 题,出现无临床医生反馈签字的个别现象.感谢阅读 4、输血管理：临床用血自查，大部分临床用血流程合理。 《临床输血申请单》、《输血记录单》、《取血单》、《输 血不良反应回报单》等表格,其内容符合卫生部相关规定。精品文档 放心下载 凡患者血红蛋白低于 100g/L 和血球压积低于 30﹪属于输 血适应症。存在问题，偶有《输血不良反应回报单》反馈 不及时现象。精品文档放心下载 5、血液发出后,受血者与供血者的血标本保存 2—6℃ 冰箱至少 7 天，并记录.以便对输血不良反应追查原因。 存在问题，偶有交叉配血血样保存记录不完整现象。谢谢阅读 （五）感控科存在问题: 1.医务人员对院内感染知识与控制意识浅薄。 2、医务人员手卫生依从性差，手卫生观念有待加强。 3、院内感染控制细节做得不够。 4、医务人员对感染性疾病临床表现掌握不清从而照成 识别困难。精品文档放心下载 二、下一步整改措施: （一)进一步加强质量安全教育,提高医务人员的安全、质 量意识。感谢阅读 医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的 学习,质量管理知识缺乏,质量意识不强，这样就不能自觉地、 主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量 目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强 质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗 相关法律、法规、规章制度.医务人员务必掌握相关法律法 规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意 识与防范意识。医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、 人员职责，2017 年 3 月份组织一次全员医技、法规、制度、 职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员 的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安 全意识与防范意识。谢谢阅读 （二）进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制 度的落实.精品文档放心下载 1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作， 这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效, 不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的 一定要通过经济处罚，给予惩戒.谢谢阅读 2、要加强三基训练