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小儿麻醉 一、小儿发育的生理学特点 1 呼吸系统：婴儿的喉部呈漏斗状，最狭窄处在环状软骨平面，故一般不需用带套囊的气管导管。但6岁以上儿童，喉头最狭窄部位在声门，而声门并不呈圆形，为防止控制呼吸或肺张时漏气，应该用带套囊的导管。 2 循环系统：在应急情况下，婴儿可迅速由成人型循环转回胎儿式循环，表现为肺动脉压增高超过体循环压力，早产、感染、酸中毒、缺氧、二氧化碳蓄积、低温以及先天性心脏畸形是胎儿循环重新形成或持续存在的原因。 一、小儿发育的生理学特点 3 肾脏及液体平衡：肾功能完全成熟须至2岁左右，由于新生儿肾功能发育不完全，通过肾脏排泄的半衰期可能延长。 4 肝脏：新生儿的药物结合能力差，易导致黄疸。 5 胃肠系统：婴儿的吞咽协调能力直至4~5个月后才发育完全，所以新生儿的胃食管反流发生率较高。 6 体温调节：新生儿体温调节机制发育不全，皮下脂肪少，而体表面积相对较大，热量容易散发，故需要加强保温。 7 中枢神经系统：小儿的吸入麻醉药MAC增加。 二、小儿麻醉的药理学特点 1 吸入麻醉药 小儿肺泡通气量相对较大，且血管丰富，吸入麻醉药在肺泡及大脑中的浓度迅速升高，麻醉起效较快。 异氟烷：有刺激性气味，易导致屏气、咳嗽及喉痉挛。 七氟烷：诱导快且平稳，对呼吸道无刺激性，易为病儿所接受。 地氟烷：对呼吸道有较强刺激性，不适合用于小儿麻醉诱导。 二、小儿麻醉的药理学特点 2 静脉麻醉药 ①氯胺酮：静注剂量为2mg/kg，肌注4~10mg/kg 能增加呼吸道分泌物，应注意预防性使用抗胆碱药及清理呼吸道，氯胺酮对支气管平滑肌有松弛作用，可用于哮喘的患儿。 ②丙泊酚：小儿丙泊酚剂量比成人大，需2.5~3mg/kg达到诱导效果。丙泊酚抑制气道反射，利于进行气管内插管，并在恢复期保持良好的气道状态。 二、小儿麻醉的药理学特点 ③阿片类镇痛药物：芬太尼是婴幼儿最常用的镇痛药物，应用芬太尼时呼吸暂停发生率比成人低，可致心动过缓，需要给予阿托品等药物。静注负荷剂量为0.5~2.0ug/kg,维持剂量为0.05~2.0ug/(kg.min)。 ④肌肉松弛药：泮库溴铵注药后引起心动过速，对心率快的小儿不利，阿曲库铵禁用于哮喘患儿，维库溴铵与罗库溴铵适合于小儿麻醉。 三、麻醉前准备 1 术前访视：病史包括患儿变态反应史、有无先天性畸形、出血倾向、呼吸困难及缺氧发作史。体格检查注意牙齿有无松动、扁桃体有无肿大、心肺功能情况以及有无发热、贫血、脱水等症状。 2 术前禁食：小儿术前禁食时间（小时） 固体食物、牛奶 糖水、果汁 6个月以下 4 2 6~36个月 6 3 >36个月 8 3 四、麻醉管理 1 麻醉诱导 诱导期间，患儿常有屏气，在进行性加压辅助通气之前，必须明确有无气道阻塞及喉痉挛存在。若患儿吸入麻醉诱导期间出现了严重的呛咳和喉痉挛，应给予肌肉松弛剂。 对于饱胃患儿，为避免引起胃内压力增高，快诱导气管内插管时，禁忌按压上腹部，肌肉松弛药的选择以非去极化为宜。 导管内径=年龄（岁）/4+4 导管插入深度(cm)=年龄（岁）/2+12 四、麻醉管理 2 小儿区域麻醉 小儿脊柱较为平直，硬膜外间隙脂肪组织、淋巴管及血管丛较为丰富，间隙相对较小，有利于药液扩散，麻醉平面容易升高。小儿硬膜外阻滞常用的药物是0.8%~1.5%利多卡因，0.25%~0.5%布比卡因，0.25%~0.5%罗哌卡因。 蛛网膜下隙阻滞多用于6岁以上、一般良好的患儿，适用于下肢、会阴及下腹部手术，可根据年龄或脊柱长度给药。 臂丛神经阻滞可用于小儿上肢手术。 四、麻醉管理 3 麻醉期间监测 麻醉期间应持续观察患儿的皮肤黏膜颜色是否发绀或苍白，呼吸幅度、呼吸节律以及脉搏强弱等。婴儿心音的强弱与每搏输出量有关，可间接反映心输出量。 心电图可反映有无心律失常、传导阻滞及心肌缺血。 麻醉诱导前应置好动脉血压袖带，袖带宽度应为患儿上臂长度的2/3. *