儿童眩晕症诊疗.docxVIP

儿童眩晕症 一、流行病学 儿童眩晕症最早是在1964年被报道，为无征兆突然发作的眩晕及不平衡，持续时间长短不一，有自愈倾向。近20年来其发病率从2.8%（2001-2010年）下降到1.3%（2011-2020年），可能与年出生率从11.7‰（2001年）下降到7.0‰（2020年）有关。不同国家和地区，发病年龄的报道不一，男女比例约1︰1.3。 二、常见病因及临床表现 按照年龄分类：0~5岁为学龄前、6~11岁为学龄儿童、12~18岁为青少年，眩晕的病因与年龄具有相关性，临床症状具有多样性和非特异性的特点。 儿童外周性眩晕比中枢性眩晕、心因性眩晕和其他全身性眩晕更为常见。儿童眩晕/头晕的主要病因依次为：前庭性偏头痛（vestibular migraine VM）或偏头痛变异型（migraine variants）、听力相关的前庭功能障碍（audio-vestibular）、心理相关的眩晕、神经系统相关疾病诱发的眩晕、外伤后的眩晕、其他不常见的原因（晕动病、血流动力学相关直立性眩晕、眼科疾病相关性眩晕，及更为散发的牙源性的眩晕）、代谢紊乱相关的眩晕、及其他系统的疾病；还有0.9%的儿童眩晕原因不明。 （一）儿童前庭性偏头痛或偏头痛变异型 1964年，Basser最初报道儿童反复发作性的自发性眩晕，多在4岁之前就开始了，8~10岁时自动消失，发病年龄可能较轻，但通常在儿童长大到能够正确描述其症状时才被发现。因此，《国际头痛疾病分类》中提出的儿童良性阵发性眩晕（benign paroxysmal vertigo of childhood，BPVC）的诊断不包括严格的年龄限制，表现为反复发作的头晕持续数分钟至数小时，具有可自行缓解的特点，18岁以下人群中BPVC的患病率约为3%。VM可以发生在任何年龄，要求至少有5次中度或重度前庭症状发作，持续时间在5 min~72 h之间，儿童确切的发病率尚不清楚。在临床工作中，发现有相当一部分发作性眩晕的儿童既符合BPVC标准，也符合VM标准；发现BPVC的儿童在以后的生活中有发展为VM的可能性，考虑BPVC是VM的前体，另一种观点认为，BPVC和儿童期VM关系就像一枚银币的正反面。BPVC和儿童期VM是不同的疾病，还是属于同一谱系疾病的不同部分，存有争议。随着BPVC和儿童期VM的界限和重叠越来越清晰，2021年Barany学会发表了儿童反复发作眩晕的诊断共识，建议用儿童期复发性眩晕（recurrent vertigo of childhood，RVC）取代儿童期BPVC，并提出儿童期前庭性偏头痛（vestibular migraine of children，VMC）和儿童期可能前庭性偏头痛（probable-VMC，pVMC）的分类。这样的分类可以最大限度地覆盖在儿童人群中复发性眩晕的范围，对有和没有明显偏头痛特征的儿童进行了区分，这允许对更明确的群体（VMC，pVMC和RVC）进行研究，促进可能的子群体的识别及其之间的演变规律的探究（例如，pVMC演变为VMC）。从实用性的角度来看，pVMC的最低发作次数减少到3次，提示儿童应在少于成人发作的次数下寻求医疗帮助。单侧疼痛多在青春期后期或成年早期出现，但是在诊断VMC和pVMC的标准中保留了“单侧头痛”的特征。 （二）听-前庭相关的眩晕 听-前庭相关的眩晕在儿童眩晕排第2位，包括良性阵发性位置眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）、前庭神经炎、耳蜗前庭缺陷、中耳炎或中耳胆脂瘤。 1. BPPV：表现为与头部位置变化有关的短暂、严重眩晕发作，常伴位置诱发性眼球震颤。在儿童被认为是一种罕见的前庭疾病，其最大的危险因素是头部创伤、内耳异常或涉及使用高速钻的颅脑手术。确诊儿童BPPV并与RVC鉴别的重要方法是通过触发特定头部运动的阳性诊断试验（Dix-Hallpike/Semont）。需要注意的是，VM也可能出现体位性眩晕，并伴有水平的眼球震颤，且通常只要保持此头部位置头痛就会持续。临床工作中，儿童对垂头姿势的变化比成年人更敏感，检查过程中要抓住每个细节，不能只关注最明显的一个表现。 2. 梅尼埃病（Ménière′s disease，MD）：儿童发病率远远低于成人，多在8~10岁发生。从分子遗传学的角度，首次发现HMX2基因的变异可能会影响内耳发育和结构完整性，从而导致儿童期的MD。一方面，受限于表达能力，儿童可能无法清楚地描述其症状；另一方面，波动性听力下降、耳鸣和耳闷并不是儿童MD特异性表现，也可能是VMC或RVC的症状，这些客观存在的问题阻碍了临床医生作出正确的诊断，需要通过长期追踪患儿听力的变化，才有鉴别诊断的意义。临床工作中我们也发现一些梅尼埃病患儿在发作期间有偏头痛的特征，这可能意味