病案质量控制仲德骨科医院.pptxVIP

病案质量控制仲德骨科医院第1页/共59页第2页/共59页病案管理与质量控制第3页/共59页授课大纲 1、病历（案）管理与持续改 进 2、病历常见问题与解析 3、 病历质量控制第4页/共59页病历（案）管理与持续改进第5页/共59页依法管理好病案（一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。（三）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。第6页/共59页病历日益为医疗机构所重视 回顾2002年是病历管理的重要分水岭两个规范性文件将病历推向了重要的位置《关于民事诉讼证据的若干规定》《医疗事故处理条例》2002年病历在医院管理中的重要位置显现第7页/共59页第8页/共59页第9页/共59页第10页/共59页《侵权责任法》对病历的规定共计3条5项内容医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项）病历书写与保管（61条1款）患者的病历知情权（61条2款）患者的病历隐私权（62条）2010年7月1日以后，病历将成为医患双方诉讼的焦点证据中华人民共和国侵权责任法医疗损害责任.doc?第11页/共59页安全医疗病历的书写方法诊断1、真实性 患者的病史、症状、体征、检查结果能够确定诊断的成立2、依据性 任何诊断都是具有确凿依据3、中心性 任何病历都是围绕诊断展开围绕诊断书写病历第12页/共59页安全医疗病历的书写方法病程记录1、真实性 病情真实过程记录，诊疗措施的真实记录2、变化性 中心是记录病情的变化，包括诊断、检查、治疗、效果，可能出现的变化3、时间性 记录及时，病情变化的时间性4、预防性 记录对病情可能变化采取预防措施围绕时间和变化书写病程记录第13页/共59页安全医疗病历的书写方法知情同意1、病情 患者有权了解自己的病情2、诊疗措施 患者有权了解可采取的各项诊治措施及其正副后果3、决定权 有权决定选用相关诊疗措施授权原则第14页/共59页安全医疗病历的书写方法治疗措施1、依据 实施任何治疗措施必须要有充分确凿依据2、变化 任何治疗措施的变更必须要有依据3、疗效 采取任何治疗措施都应对效用进行评价4、防范 采取任何治疗措施应明确可能出现的不利后果围绕目的和正副效用书写诊疗措施第15页/共59页第16页/共59页第17页/共59页第18页/共59页第19页/共59页病案管理制度完善保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。第20页/共59页第21页/共59页病案质量控制与信息管理有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。采用疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。第22页/共59页 病历常见问题与解析第23页/共59页一般项目主要问题： 1、 “地址”一项漏填写或错填写:一旦病危，恶意出走等使院方“哑巴吃黄连”。 2、 “一般项目”写成：“见上次住院病历” “见住院号XXXX”病历” “见XX年XX月XX日住院病历”。第24页/共59页第25页/共59页主 诉 主要问题：1、主诉不能引出第一诊断2、主诉=诊断3、主诉冗长第26页/共59页现病史 病历书写规范要求书写7个方面：①起病情况；②主要症状特点；③病情发展与演变； ④伴随症状；⑤阳性病史与症状；⑥诊疗经过；⑦饮食起居、二便。第27页/共59页现病史主要问题1、与前面的主诉、与后面的体征及诊断未能相互对应。２、看不到病情发展演变，只知患者在多家医院就诊、多年的病史3行半字，类似门诊病历。３、无注册医师签改、不签名是乙级病历但签而不改者占90%以上.第28页/共59页现病史４、症状性术语前的动词应用“感觉”，体征性术语前的动词应用“发现”。不少病历却倒过来。二者界线不十分明晰时可避开使用动词，如“患者10天前气喘”５、意外事件、涉及法律的伤害，要认真分析判断受伤害者或家属所陈述的病史客观性、真实性、可信性、可靠性，对他们的夸大、言过其实的言词都要去伪存真；其中夹杂有医源性缺陷者除要客观、准确外特别强调慎重、“回避”。６、少数年青医师“怀抱琵琶半遮面”。７、少数上级医师不认真修改。 ８、症状及体征术语不规范第29页/共59页既往史 在住院病历的既往史栏罗列大堆临床症状、体征既往疾病的诊断方法、手段，既往疾病的治疗措施及疗效。第30页/共59页婚育史存在问题：只写“已婚已育”，第31页/共59页体格检查1、体检马虎：如COPD的患者PE：“双肺清，呼吸音正常”（实