附件：襄樊市科技企业孵化补助专项资金申请表.docxVIP

PAGE PAGE 6 附: 网上受理编号： 科技企业创业与培育专项申报书 企业名称（盖章）： 孵化器名称： 申报时间： 项目负责人及联系方式： 黄石市科技局制 申 报 说 明 1、申报单位应全面客观填写《科技企业创业与培育专项申报书》相关内容，并如实提供附件材料复印件； 2、申报材料按以下顺序组织填报： （1）《科技企业创业与培育专项申报书》； （2）创业计划书（含企业简介及创业项目概述、团队介绍商业模式、实施计划、上市融资计划等内容）； （3）附件 ①企业法人营业执照及组织机构代码证； ②企业与孵化器签定的入驻孵化协议、租赁合同； ③企业上年度财务报表（资产负债表、损益表、现金流量表）； ④创业团队主要成员名单（姓名、职务、职称、项目分工）及项目负责人个人毕业证书； ⑤企业专利证书（申请书）、科技成果、科技奖励和签订的产学研合作协议、技术转移合同材料等复印件； ⑥研发产品投入相关票据复印件； ⑦其他证明申报书中内容的材料等。 一、企业基本情况 企业名称 法人 联系方式 注册资本（万元） 注册时间 注册地址及邮编 主要产品或服务 职工人数（人） 研发支出占销售收入比（%） 上年度销售收入（万元） 上年度利税（万元） 所在科技企业孵化器名称 孵化面积（平米） 入驻孵化器时间 专利名称 申请号/授权号 类型 主要成果（ 软件著作权、省级重大科技成果登记）名称 规范编号 认定或发证部门 银行开户行（全称） 用户名（与公章一致） 账号 二、科技创业项目 项目名称 起止时间（不超过2年） 项目主要内容概述 （要求简洁明了、内容精炼，200字左右） 项目技术来源 □ 自主研发 □ 联合开发（合作方： ） □ 技术转让（转让方： ） □ 专利许可（许可方： ） 项目所处阶段 □概念、创意想法 □小试 □中试 所属领域 □电子信息 □生物医药 □新材料 □农产品加工 □节能环保 □先进制造 □科技文化融合 □互联网+ □高技术服务 □其他 项目主要负责人简历（200字以内） 项目前期投入、支撑条件 项目实施中的风险评估 项目预期科技成果 项目预期可达到的经济社会效益 三、管理单位意见 企业申报意见 负责人（签字）： 单位（盖章）： 年 月 日 科技企业孵化器审核意见 孵化器负责人（签字）： 单 位 （签 章）： 年 月 日 所辖地科技部门推荐意见 （签 章） 年 月 日