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肛瘘诊断治疗最新进展2020;肛瘘诊断治疗最新进展 手术治疗目前是根治肛瘘的唯一方法。其诊治关键为查明病因，正确评估并处理原发内口、外口及瘘管。一般而言，单纯性及低位肛瘘较易治疗，并发症和后遗症相对较少；而高位复杂性肛瘘治疗难度较大，其治疗的目标为既要治愈肛瘘，又要最大限度保护肛门功能。近年来，国内外学者围绕该目标作了大量的研究工作，取得令人瞩目的新成果。; 目前，肛瘘治疗学有了较大的发展，但对于高位复杂性肛瘘的处理，临床医师仍颇感棘手。传统术式治愈率较高，但有损伤肛门括约肌之缺憾。数十年来所兴起的保留括约肌手术，使术后肛门功能得到保护，但复发率却明显高于传统手术，成为阻碍保留括约肌手术推广的主要障碍。因而，寻找一种既能有效保留括约肌与肛门功能，又能有效降低其复发率的新技术成为当前肛瘘治疗学的热点。;一、特异性肛瘘患病率逐年增长 我国流动人口日益增多，人员流动复杂，结核病、艾滋病的患病率均有上升趋势，其所致的肛周病变亦有所增加。而近年来克罗恩病（Crohn′s disease，CD）的肛周病变也越来越受到临床医师的重视，肛瘘是CD最常见的肛周病变，尤其是存在肠道活动性病变的患者，肛瘘发病率明显升高，直肠受累时肛瘘发病率可高达92%。但是多数特异性肛瘘患者术前没有获得及时诊断而致治疗失败，因此及时查明肛瘘的病因，采用规范正确的治疗措施，可提高肛瘘的治愈率，已成为国内外学者的共识[1]。;二、磁共振检查成为肛瘘诊断的金标准 复杂性肛瘘治疗失败的一个主要原因是术前评估不足，手术时遗留了支管、支腔。有研究显示直肠腔内超声、磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）和麻醉下查体对瘘管评估的准确率分别为91%、87%和91%，而联合任何两种技术的准确率均可达100%[2]。MRI能从矢状位、冠状位及横截位进行成像，具有无电离辐射、极佳的软组织对比度和无结构重叠的多平面成像的优点，可以充分显示肛管与直肠周围肌肉的关系，而且能准确分辨瘘管与瘢痕。同时MRI能准确发现和定位肛瘘的支管和脓腔，尤其对于复发性肛瘘和CD肛瘘而言十分重要，目前已被列为肛???诊断的金标准[1,2]。英国圣马可医院通过MRI构建的3D模型可以了解瘘管及肛周组织复杂的解剖关系，指导手术决策，制定出最佳手术方案，提高手术成功率，降低复发率，极大改善患者预后[3]。;三、保留括约肌手术成为主流术式 目前，保留括约肌挂线术、推移瓣、经括约肌间瘘管结扎术在临床应用最多。;（一）保留括约肌挂线术 保留括约肌挂线术可以用于治疗高位复杂性肛瘘，其优点是可以降低肛门失禁的风险。操作要点为：切开内口和内括约肌，开放括约肌间隙，将内口下移，并将瘘管进行搔刮后置入橡皮筋作挂线引流。在应用传统挂线疗法治疗肛瘘时，都必须勒断肛门外括约肌等肛门自控肌层，这不可避免对肛门功能造成一定程度的损伤。而本法取用了挂线的引流作用和异物刺激作用，舍弃了有导致肌肉损伤、术后剧痛和延长疗程缺点的慢性勒割作用，改变了以往传统挂线疗法必须切断肌肉组织的思维定式，在清除原发感染病灶的前提下，挂线而不勒断括约肌，有对肛门功能保护好的优点，优于传统切开挂线法。达到了既治愈肛瘘，又完整保留肛门外括约肌，从而最大限度地保护肛门功能的目的，符合现代外科微创化发展趋势[4]。国外也有学者采用本术式，在术后3个月内，其一期瘘管愈合率可达97%，明显高于单纯引流挂线对照组，且对肛门功能的影响与对照组相比差异无统计学意义（P>0.05）[5]。Subhas等[6]采用丝线代替引流橡皮筋治疗24例患者，平均随访45个月，18例（75%）瘘管愈合，仅2例发生轻度肛门失禁。王琛等[7]也采用"拖线法"治疗肛瘘，将丝线贯穿于瘘道中，并掺祛腐药物于其上，通过拖拉将药物引致管腔病灶内，使脓腐畅通流出，从而治疗肛瘘，具有组织损伤小，愈后形态好的优点，能有效保护肛周组织的生理功能。;（二）推移瓣手术 推移瓣手术适用于因瘘管切开术导致肛门功能受损的患者。推移瓣也可以用来闭合直肠尿道瘘或直肠阴道瘘。本术式是在控制感染后，切断与直肠连接的瘘管，取正常的自体健康组织覆盖内口，而推移瓣良好的血供、无张力的吻合是手术的关键。导致推移瓣手术失败的危险因素包括放疗病史、直肠活动性炎症、吸烟、复发性肛瘘、肥胖、CD等。推移瓣手术可分为经肛推移黏膜瓣和推移皮瓣手术。; 推移黏膜瓣手术操作要点包括：搔刮瘘管，缝合内口，并游离近端直肠的正常黏膜瓣覆盖内口的位置。虽然许多外科医生会在手术前使用肠道准备，甚至施行预防性造口，但目前没有证据支持这些方法的治疗。最常用的是半圆形的U型黏膜瓣，因为这样可以避免拐角处的缺血。黏膜瓣可由黏膜、黏膜下层、甚至是不同厚度的环肌层组成。虽然更多的肌层意味着更多的血管，保