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管路滑脱不良事件分析
管路滑脱事件分析
管路滑脱是一种常见的不良事件。其原因可能涉及认知因素、管道护理、病人因素、行为因素等多个方面。
认知因素方面,护士对管道护理的重视不足,缺乏管路护理知识,意识不清,躁动不安,拒绝置管等行为都可能导致管路滑脱。
病人因素方面,评估不到位,对管路滑脱的预见性差,难以耐受,自行拔管等行为也是导致管路滑脱的原因之一。此外,管道放置、固定不妥当,置管时间长,导管材质差等因素也会增加管路滑脱的风险。
行为因素方面,护理人力不足,防范措施落实不到位,护患沟通不足,宣教不到位,导管数量多、种类多等因素也可能导致管路滑脱。
为了降低管路滑脱的发生率,我们可以采取PDCA
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