基于DRG付费改革的医院应对策略培训课件.pptx

? 淮南市训练营感 谢 聆 听宋 彦 杰 1 8 8 9 8 6 4 2 1 5 8基于DRG付费改革的医院应对策略工作任务抓扩面：抓统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面实现从局部向全面、从部分到全体、从粗放式向精细化纵深发展。建机制：、、、突出建立和完善四个机制，不断推进医保支付方式改革内涵式、 精细化发展。打基础：专业能力、信息系统、技术标准和示范点四项建设任务夯实基础，确保支付方式改革行稳致远。推协同：推进编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制建设等 四个方面的协同改革，做到四个到位。请在此添加幻灯片标题同一种疾病或疾病诊断相关分组（DRG）的患者按统一标准付费，与实际服务成本无关。因此只有医疗服务的成本低于统一付费标准时，才能有结余。临床诊疗以救治患者、保障质量安全为出发点，强调规范诊疗行为。临床路径是持续改进医疗质量，提供医疗服务效率，降低医疗服务成本的科学。？？优化资源配置，加强专学科建设健全分级诊疗制度，严把入院标准有效控费，尤其是减少不合理费用结合医院功能定位，结构调整发挥医联体的作用规范诊疗行为，提高医疗质量遵循“四合理”原则是指根据病人年龄、性别、住院天数、主要诊断、 病症、手术处置、疾病严重程度及合并症、并发症等因 素，将临床特征与医疗资源消耗相近的病人分入同一组， 以组为。单位打包确定价格、收费、医保支付标准。依据医保结算清 单主要诊断纳入MDCADRGs依据主要操作、依据病例的其他个体特征、DRGs（主要疾病分类） 手术与否细分（内科、外科、非手术科） 合并或并发症等进一步细分临床变量人口统计学变量资源消耗变量严重程度等级入院类型、年龄、性别、诊 疗类型、是否新生儿、出院 类型、精神健康等级等床日数、日间手术状态、 机械通气、环境设施、专 业治疗、服务需求等诊断、操作、肿瘤与 恶性肿瘤、服务类型、 并发症等合并症、并发症；严重合 并症、并发症数据质量质量控制：根据统一标准上传医保结算清单数据原有编码与医保标准化编码实行对照质量核查：数据采集数据来源：医院病案数据(N041/N042)医保平台结算数据(KC21/KC22/KC24)医院疾病诊断与手术操作编码库数据变量：个人信息住院诊疗基本信息医疗费用与结算信息病人住院诊疗服务明细码为 码为字母，A-Z 分别表示 字母，表示9 个字母表示：部分个字母表示9 个字母表示部分部分码为阿拉伯 码为阿拉伯“ ”表示伴有表示伴有 表示表示 表示（1～9），为，表示的情况以调整后DRG权重为基础，根据历史数据测算各类医院预计DRG出院病人数和总权 重，并根据医保年度预算基金额度和预期支付比例推算出年度医保病人总费用，再以 总权重为系数将年度病人总费用分配到每一权重上，即计算出各类医院的费率。1、基础费率：相当于单位医疗服务产出的价格，对于所有DRG都是一致的。当年DRG费率 = 当年预测住院总费用预测DRG总权重2、付费标准：费率乘以每一DRG病组权重即为每一DRG组付费标准。各DRG付费标准=当年DRG费率 × 各DRG组调整后权重FB29心脏瓣膜手术伴心导管检查(非基础病组）7.813000101400GE15腹股沟及附疝手术，不伴合并症与伴随病（基础病组）0.480003200病组支付标准=权重*费率出院人次D R G 组数21产能 指标病例组合指数（ C M I ）总权重数34反应医疗服务广度 和整体技术难度1 低风险组死亡率质量 指标费用/ 时间消耗指数效率 指标123 0 天再住院率反应住院服 务效率反应医疗安全其他诊断 比对排除表在MCC或CC表 主要诊断在相应排除表均分入伴严 均分入伴并其他诊断中有MCC重并发症与合并症组 无MCC，有CC 发症与合并症组 无MCC且无CC分入不伴并发症与合并症组信息化 要求编码 标准D R G病案概念质量总体工作部署→专项政策培训→临床重点指导→优化解决方案→形成评价体系形成评价体系总体工作部署临床重点指导专项政策培训优化解决方案：诊断和手术操作字典库维护、首页正确填写 的指导、首页编码、负责医院归档病历的全面质量检查、 病案书写培训、考核、分析和质量控制工作、新技术新 项目收集和新增组反馈与跟进、DRG数据质量管理、DRG 入组准确率管理、及时归档管理、DRG常见编码错误分析 和培训等。∶药品出入库管理、合理用药管理、 制定高值药品、耗材的使用规范等。∶ DRG支付相关政策解读与培训、结算清单填写 培训和质量管理、分组存疑病例申诉反馈、就政策执行 中的难点与医保局沟通协调、单议病例（含新技术新项 目申报）整理评估、组织电诉单议、医保违规规则培训 和管理、结算数据审核与电诉等。∶多维度运营分析（院/科/医疗组/医生）， 重点是基于医保支付政策对医院传统运营管理的影响分 析;成本管理尤其是病组/病种或