口腔门诊常见病历模板汇总.docxVIP

浅龈 主诉：右下后牙发现黑色龈洞1周。 现病 史：患者1周前发现右下后牙黑色龈洞，无明显冷热刺激痛、夜间痛及咬合痛，遂来 我院就诊。 既往史：否认有系统性疾病及药物过敏史。 体格检查：46窝沟处黑褐色龈损，探诊粗糙有卡顿感，无疼痛，冷、热诊反应正常，叩痛 (-),无松动，牙龈无肿胀，无附着丧失。邻牙未见明显异常。 初步诊断：46浅踽 治疗计划及知情同意：46充填治疗。向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同 意，要求治疗。 治疗：1.46去净腐质，修整洞形，隔湿干燥，酸蚀粘结，光固化复合树脂充填，调合，抛 光。 2.医嘱：近期可能有轻微不适，勿咬硬物，不适随诊。 医生签名： 中制 主 诉：右下后牙冷热不适1月余。 现病 史：患者近1月来进食甜食及冷热刺激时自觉右下后牙酸软。否认自发痛、放射痛及 夜间痛，遂来我院就诊。 既往 史：否认有系统性疾病及药物过敏史。 体格检查：46颊沟处可见绿豆大小胡损面，黑褐色。探诊质地松软，无明显不适。冷刺激 进入斜洞时一过性酸感。叩痛(-)，无松动，牙龈无肿胀，无附着丧失。邻牙未见明显异 常。 初步诊断：46中斜 治疗计划及知情同意：46充填治疗。向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同 意，要求治疗。 治疗：1.46去净腐质未见露髓，修整洞形，隔湿干燥，酸蚀粘结，光固化复合树脂充填， 调合，抛光。 体格检查：口腔卫生情况不良，牙石III度，菌斑指数2,菌斑牙面＞50%,牙龈充血红肿，质 地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，牙龈指数2, BOP ( + )位点＞30%,牙周袋深约4-6mm, 探之根面粗糙有较多量牙石。下颌2-2牙龈退缩，约3mm, 32-42松动II度。37松动III度, 远中牙周袋8mm,根分叉2度，轻度叩痛。未查及明显牙齿萌损，前后牙未及明显早接触 点及合干扰。 辅助检查：CBCT示：牙槽骨水平吸收至根中皿，37远中牙槽骨吸收至根尖。 初步诊断：慢性牙周炎 治疗计划及知情同意：牙周系统治疗，拔除无保留价值患牙，其余牙视治疗情况决定进一步 治疗方案，具体费用及风险已告知，患者知情同意。 治 疗：1.全口龈上超声洁治术，冲洗。 2 .口腔卫生宣教。 3.医嘱：一月后复诊完成基础治疗。 医生签名： 慢性牙龈炎 主诉：牙龈反复出血3月 现 病史：患者近3月来晨起及刷牙时牙龈出血，偶有牙龈肿胀及口腔异味，无自发性出血 史，无牙齿冷热敏感及咬合不适，遂来我院就诊。 既 往 史：否认糖尿病，高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史。否认药物过敏史及长期服药 史。平均每天刷牙2次，每次2分钟。 体格检查：口腔卫生情况不良，牙石III度，菌斑指数2,菌斑牙面＞50%,牙龈充血红肿， 质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，牙龈指数2, BOP ( + )位点＞30%,龈沟深度3mm,无 附着丧失。牙龈表面未见溃疡，附着龈色质正常。牙齿无松动，未查及明显早接触及合干 扰。 初步诊断：慢性牙龈炎 治疗计划及知情同意：全口超声洁治。 治 疗：1 .全口洁治，冲洗上药。口腔卫生宣教。 2.医嘱：每半年复查一次，每6-12个月洗牙一次。 医生签名： 牙周脓肿 主诉：左上后牙龈肿痛3天。 现 病史：患者近1年来牙龈反复肿痛，刷牙时牙龈出血，口服消炎药可缓解，3天前左上 后牙牙龈突发肿胀、跳痛，牙齿无自发疼痛及冷热刺激痛，遂来我院就诊。 既往史：否认系统性疾病及药物过敏史。否认长期药物服用史。 体格检查：口腔卫生情况不良，牙石III度，菌斑指数2,菌斑牙面＞50%,牙龈充血红肿，质 地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，牙龈指数2, BOP ( + )位点＞30%, 26未见明显病损，颊 侧近龈缘牙龈肿胀明显，可及波动感，触痛明显，根分叉2度，颊侧可探及深牙周袋5mm, 7mm, 5mm,探诊时见脓性物牙周袋内溢出。冷热诊无疼痛，叩(+ ),松动U。。余牙牙周 袋深约4-6mm,探之根面粗糙有较多量牙石。未查及明显牙齿斜损，前后牙未及明显早接 触点及合干扰。 辅助检查:X线片示：26根周围牙槽骨垂直性吸收至根中必，根尖周未见明显低密度影像。 初步诊断：L 26牙周脓肿；2.慢性牙周炎 治疗计划及知情同意：牙周系统治疗，如26炎症反复或加重需二期拔除，其余牙视治疗情 况决定进一步治疗方案，具体费用及风险已告知，患者知情同意。 治 疗：1.26局麻下肿胀区域切开引流，生理盐水冲洗。 2 .药物： 3.医嘱：肿胀缓解后完成基础治疗。医生签名： 单纯疱疹 主诉：右上唇起疱伴疼痛3天。 现病史：患者3天前自觉右上唇灼痛伴痒感，数小时后出现小水疱，随后破溃、疼痛明显, 无畏寒发热，遂来我院就诊。 既往史：否认有系统性疾病及药物过敏史。 体格检查：右上唇皮肤可见成簇状小水疱，直径约3mm,部分破溃，渗出物结痂，周围有 轻度红斑，触痛。口