病历质量控制要点.pptxVIP

病历质量控制要点;病历质量控制要点;关于病历的再认识;定性与定位——定性：行业文档；不是法律文书——定位：国标；行标 非理性定性、定位问题——行政性的——行业的——医院的——医务人员自身的;病历问题;——“信息依赖”观念淡薄： ——疾病信息收集较少“本次”症候，缺乏  本次疾病“参数”意识。表达马虎了事。 ——信息收集的全程意识 ——信息收集的动态意识;临床思维“嘈杂”——信息整理、分析、归纳不到位——主、客观信息的整合给力欠缺——切合病例病情的 信息运用乏神、乏力：狂躁、浮躁、粗糙；碰上麻烦，几乎立马萎软;病案质量中常见缺陷的具体表现;二、病历质控要点;病历中的各类签字应注意维权;法律法规; 现病史中提供者签字：是指现病史提供者对其所提供的病史给予确认的签字，大部分出现问题是未签字的病例或参加商业保险患者。 ; 入院72小时病情告知的签字：病人入院72小时病情告知是国务院颁布医疗事故条例中明确病人的知情权，它是法律要求的内容，在病历中不可缺少。; 授权委托书：授权委托书是行政法规的要求患者或家属授权他人代为行使知情同意权，代理本人签署相应的同意书，负责与医生联系的委托人。; 各类知情同意书的签字：包括特殊检查与特殊治疗。在各类告知中主管医师做好各项告知后一定要有家属签字和告知医生的签字。; 各种知情同意书质检标准;特殊检查与特殊治疗; 自动出院家属签字：家属或患者要求自动出院时，主管或值班医生在其向家属交代自动出院的明确后果时，应有书面告知并请家属进行签字，不得书写“家属（或患者）要求自动出院，已向家属交代病情危害，请示XX主任后同意出院”。;病历中的各类签字应注意维权——;各级医师签字： 各级医师签字不论在病程中和告知中签字都应该在告知后或病程书写完毕进行签字，同时注意上级医师审签应在认真审阅资料后进行签字不要出现代签或预留页面的签字现象。;检查报告双签字： 在相关的质控中心均有检查报告双签字的??定，尤其化验、放射、病理的报告中不能出现单签现象。;内涵质量控制;三级查房内容;——内涵质量——;具体问题; 三级医师查房质检标准;——内涵质量——;点评与分析;病历讨论记录 ;病历讨论记录 ;病历讨论记录 ; 病例讨论质检标准;病程记录;病程记录（涂改与修改）;病程记录（时间完整）;病程记录（避免流水账）;具体问题;具体问题;具体问题; 会诊、交接班质检标准;点评与分析;抢救记录 ;抢救记录 ;抢救记录; 抢救记录质检标准;病历书写规范化;入院记录/再入院记录;具体问题;具体问题;入院（再入院）记录质检标准;入院（再入院）记录质检标准;点评与分析;首次病程记录书写意义;首次病程记录;具体问题;点评与分析; 首次病程质检标准;手术记录;具体问题;术后病程记录; 围手术期记录质检标准; 围手术期记录质检标准; 输血及有创操作质检标准; 诊疗技术及合理用药质检标准;辅助检查、医嘱及护理质检; 首页、病历书写质检标准;出院记录;点评与分析;死亡记录;出院（死亡）记录质检标准;单项扣分;单项扣分;感谢您的欣赏病历质量控制要点;病历质量控制要点;关于病历的再认识;定性与定位——定性：行业文档；不是法律文书——定位：国标；行标 非理性定性、定位问题——行政性的——行业的——医院的——医务人员自身的;病历问题;——“信息依赖”观念淡薄： ——疾病信息收集较少“本次”症候，缺乏  本次疾病“参数”意识。表达马虎了事。 ——信息收集的全程意识 ——信息收集的动态意识;临床思维“嘈杂”——信息整理、分析、归纳不到位——主、客观信息的整合给力欠缺——切合病例病情的 信息运用乏神、乏力：狂躁、浮躁、粗糙；碰上麻烦，几乎立马萎软;病案质量中常见缺陷的具体表现;二、病历质控要点;病历中的各类签字应注意维权;法律法规; 现病史中提供者签字：是指现病史提供者对其所提供的病史给予确认的签字，大部分出现问题是未签字的病例或参加商业保险患者。 ; 入院72小时病情告知的签字：病人入院72小时病情告知是国务院颁布医疗事故条例中明确病人的知情权，它是法律要求的内容，在病历中不可缺少。; 授权委托书：授权委托书是行政法规的要求患者或家属授权他人代为行使知情同意权，代理本人签署相应的同意书，负责与医生联系的委托人。; 各类知情同意书的签字：包括特殊检查与特殊治疗。在各类告知中主管医师做好各项告知后一定要有家属签字和告知医生的签字。; 各种知情同意书质检标准;特殊检查与