患者主观整体营养评估量表(PG-SGA).doc

患者主观整体营养评估量表(PG-SGA) 1 体重 （1）以往及目前体重情形：我目前的体重：?kg； 一个月前我的体重大约：?kg； 六个月前我的体重大约：?kg （2）在过去两周内我的体重呈现：?????减少（1分）?????没有改变（0分）?????增加（0分） 2 进食情况 在过去的一个月里，我的进食情况与平时情况相比：?????无变化（0分）?????大于平常（0分）?????小于平常（1分） 我目前进食：?????正常饮食（0分）?????正常饮食，但比正常情况少（1分）?????进食少量固体食物（2分）?????只能进食流质食物（3分）?????只能口服营养制剂（3分）?????几乎吃不下食物（4分）?????只能依赖管饲或静脉营养（0分） 3 症状 近 2 周来，我有以下的问题，影响我的饮食：?????没有饮食问题（0分）?????恶心（1分）?????口干（1分）?????便秘（1分）?????食物没有味道（1分）?????食物气味不好（1分）?????吃一会儿就饱了（1分）?????其他（如抑郁、经济问题、牙齿问题）（1分）?????口腔溃疡（2分）?????吞咽困难（2分）?????腹泻（3分）?????呕吐（3分）?????疼痛（部位）（3分）?????没有食欲，不想吃饭（3分） 4 活动和身体功能 在过去的一个月，我的活动：?????正常，无限制（0分）?????与平常相比稍差，但尚能正常活动（1分）?????多数时候不想起床活动，但卧床或坐着时间不超过12h（2分）?????活动很少，一天多数时间卧床或坐着（3分）?????几乎卧床不起，很少下床（3分） 第 1～4 项计分（A 评分）：? 5 合并疾病 疾病?????肿瘤（1分）?????艾滋病（1分）?????呼吸或心脏疾病恶液质（1分）?????存在开放性伤口或肠瘘或压疮（1分）?????创伤（1分） 年龄?????超过 65 岁（1分） 第 5 项计分（B 评分）：? 6 应激 发热?????无（0分）?????37.2～38.3 ℃（1分）?????38.3～38.8 ℃（2分）?????＞38.8 ℃ （3分） 发热持续时间?????无（0分）?????＜72h（1分）?????72h（2分）?????＞72h（3分） 是否用激素（强的松）?????无（0分）?????低剂量（＜10mg /d 强的松或相当剂量的其它激素）（1分）?????中剂量（10mg/d～ 30mg/d 强的松或相当剂量的其它激素）（2分）?????大剂量（＞30mg/d 强的松或相当剂量的其它激素）（3分） 第 6 项计分（C 评分）：? 7 体格检查 肌肉情况：?没有异常（0分）?轻度异常（1分）?中度异常（2分）?严重异常（3分） 部位 0分 1分 2分 3分 颞部（颞肌） 看不到明显的凹陷 轻度凹陷 凹陷 显著凹陷 锁骨部位（胸部三角肌） 青年男性看不到锁骨，女性及成年男性看到但不凸出 部分凸出 凸出 明显凸出 肩部（三角肌） 圆形 肩峰轻度凸出 介于二者之间 肩锁关节方形，骨骼凸出 骨间肌 拇指和食指对捏时肌肉凸出，女性可平坦 平坦 平坦和凹陷 明显凹陷 肩胛骨（背阔肌、斜方肌、三角肌） 肩胛骨不凸出，肩胛骨内测不凹陷 肩胛骨轻度凸出，肋、肩胛、肩、脊柱间轻度凹陷 肩胛骨凸出，肋、肩胛、肩、脊柱间凹陷 肩胛骨明显凸出，肋、肩胛、肩、脊柱间显著凹陷 大腿（股四头肌） 圆润，张力明显 轻度消瘦，肌肉较弱 介于二者之间 大腿明显消瘦，几乎无肌张力 小腿（腓肠肌） 肌肉发达 消瘦，有肌肉轮廓 消瘦，肌肉轮廓模糊 消瘦，无肌肉轮廓，肌肉松驰无力 第 7 项计分（D 评分）：? 总分（A+B+C+D）：? 注：0分～1分营养良好；2分～3分可疑或轻度营养不良；4分～8分中度营养不良；≥9分重度营养不良。