一例食管胃底静脉曲张患者的药学监护.ppt

* * * * * * * * 一例食管胃底静脉曲张患者的药学监护 主要内容 疾病简介 病例分析 小结 消化道以屈氏韧带为界分为： 上消化道和下消化道 　 上消化道：食道、胃、十二指肠、 胆道、胰腺等 下消化道：大肠和小肠　 上消化道出血 下消化道出血　 消化道出血 消化道 临床表现 1.呕血与黑便—上消化道出血的特征性表现 2.失血性周围循环衰竭 3.贫血和血象变化 4.发热 5.氮质血症 上消化道出血 病因 1.食管疾病：食管炎（反流 性食管炎等）、食管癌等； 2.胃十二指肠疾病：消化性溃疡； 3.门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂； 4.胆道出血：胆管或胆囊结石； 上消化道出血 根据出血原因 1.非静脉曲张性出血（粘膜下血管因溃疡或糜烂损伤而破裂出血） 2.静脉曲张性出血（门静脉压力过高导致的侧枝循环静脉扩张、膨大后破裂出血） 治疗 1.非静脉曲张性出血： 生长抑素及其类似物 质子泵抑制剂 2.静脉曲张性出血： 生长抑素及其类似物 质子泵抑制剂 血管加压素及其类似物 广谱抗生素 肝硬化——食管静脉曲张 门静脉压增高 胃左静脉的胃冠状、食管支曲张，促发多支侧支循环形成 导致曲张静脉不断扩张变粗 静脉破裂出血 检查 实验室检查 往往有不同程度的贫血，但多数为轻度贫血，白细胞减少。 脾功能亢进者全血细胞减少，但网织红细胞增多，骨髓增生活跃。 常有肝功能异常，血清白蛋白减少，血清球蛋白增加，常出现白/球蛋白倒置，转氨酶轻度升高，凝血酶原时间延长。 大出血后，白细胞暂时升高，血止后即恢复原有水平。 6～24h(甚至72h)血液才被稀释，血红蛋白、红细胞和血细胞比容开始下降。 血液中尿素氮升高，血氨增加，故出血后容易诱发昏迷。 其他检查 纤维胃镜检查、血管造影与选择性血管造影、门静脉造影、X线检查 基本信息：男 31岁 在院8天 主诉：黑便3天 病例特点：3天前无明显诱因出现黑便，每日1次，每次量约300ml，成型，无粘液脓血，排便后无心慌气短，无腹痛腹泻，无反酸烧心，以“肝硬化”为诊断收入消化内科病房。病来患者无发热，无咳嗽咯痰，无头晕头痛，无肢体活动障碍，饮食睡眠可，小便正常，近期体重无明显改变。 既往：2012年6月就诊于沈阳市第六人民医院，诊断肝硬化、胃底静脉曲张，并给予胃底组织粘合胶治疗。 病例分析 查体：肝病面容，皮肤色泽略苍白，无肝掌、蜘 蛛痣及皮下结节 过敏史：无 烟酒史：饮酒史10余年，已经戒酒2年 诊断：1.上消化道出血 2.食管胃底静脉曲张 3.肝硬化失代偿期 病例分析 入科检查 便常规：隐血OB阳性↑； 肝功等：血清直接胆红素测定8.6umol/L↑； 血清总胆红素测定25.9umol/L↑； GGT 126U/L↑； AKP 143.2U/L↑； Ca2+ 2.10mmol/L↓；球蛋白18.60g/L↓； 血清尿素测定8.26mmol/L↑； 尿常规：微量白蛋白阳性↑ 血浆氮：血氨35.0umol/L； 血常规：红细胞计数3.37 10^12/L↓； 红细胞压积28.7↓； Hb 101g/L（男：110～117）↓ 治疗目的 药物? 补充血容量 葡萄糖氯化钠注射液 500ml 10%葡萄糖注射液 500ml 组合维生素粉针 1盒 氯化钾注射液 20ml 保肝 复方二氯醋酸二异丙胺注射液 160mg 静滴 1/日 异甘草酸镁注射液 150g 静滴 1/日 抑酸 泮托拉唑钠粉针 40mg 静注 1/日 止血 二乙酰氨乙酸乙二胺氯化钠注射液 100ml静注 1/日 云南白药 0.5g 口服 3/日 初始治疗方案（D1） 改善肝细胞能量代谢 抗炎、保护肝细胞 膜、改善肝功能 维持胃内pH＞6.0 是止血的关键！ 起效快，抑酸作用强。 肾功能受损者不需调整剂量，肝功受损者需酌情减量， 与肝细胞色素P450的亲和力较低，有Ⅱ期代谢途径。 泮托拉唑钠钠粉针 治疗上消化道出血的关键是维持胃内PH＞6 ！ 由于血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血需在 PH＞6.0时发挥作用，且新形成的凝血块在PH﹤5.0 的胃液会迅速被消化。故抑制胃酸分泌，提高胃内 PH值具有止血作用。 【中国医师协会急诊医师分会 】推荐使用PPIs 因为H2受体拮抗剂不能可靠和恒定升高pH