医疗机构依法执业自查情况表.doc

医疗机构依法执业自查情况表 一、基本情况 机构名称： ；法定代表人： ； 单位地址： ； 负责人： ；联系电话： ；邮政编码： ； 执业医师： 人；执业助理医师： 人；持《护士执业证书》： 人；药剂人员： 人；医技检验人员： 人； 核准床位数： ；实际开设床位数： ； 二、检查内容 （一）医疗机构资质、执业及保障管理（责任科室：医务科配合科室:各职能科室） 《医疗机构执业许可证》是否在有效期内。 是（ ）否（ ） 是否未将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所。 是（ )否（ ） 是否未按照规定对《医疗机构执业许可证》3年进行校验1次。 是（ ）否（ ) 是否未取得《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动。 是（ ）否（ ) 《医疗机构执业许可证》是否存在伪造、涂改、出卖、转让、出借。 是（ )否（ ）无（ ） 从事母婴保健技术是否取得《母婴保健资格证》。 是（ ）否（ ）无（ ） 消毒供应室从事压力容器操作人员是否取得《特种设备作业人员证》。 是（ ）否（ ）无（ ） 从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》。 是（ ）否（ ） 是否按照规定配置、使用大型医用设备。 是（ ) 否（ ）无（ ） 单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续。 是（ )否（ ） 单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续。 是（ ）否（ ） 是否未按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。 是（ ）否（ ) 是否存在未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动 是（ ）否（ ) 是否存在未经卫生行政部门核定并办理执业注册手续的人员从事医疗美容诊疗服务。 是（ ）否（ ） 是否存在未取得《医疗机构执业许可证》并经登记机关核准开展医疗美容诊疗科目就直接开展医疗美容服务。 是（ ）否（ ）无（ ） 是否经过批准开展性病诊疗活动。 是（ ) 否（ ）无（ ） 非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”。 是（ ) 否（ ）无（ ） 是否存在将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动。 是（ )否（ ）无（ ） 是否存在未经批准擅自发布医疗广告。 是（ ）否（ ）无（ ) 是否存在发布医疗美容广告违法国家有关广告管理的法律、法规的规定。 是（ ）否（ ) 医务人员资质及执业管理（责任科室：医务科、护理部,配合科室:各职能科室） 是否存在卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动。 是（ ）否（ ） 是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活动。 是（ ）否（ ） 是否存在使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动。 是（ ）否（ ） 是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗