加强医疗保障基金使用常态化监管学习解读动态（ppt）课件.pptx

学习解读国务院办公厅印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》主讲人：XXX 时间：20XX.XX关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见 前言 目录《指导意见》的出台背景一《指导意见》的重大意义二《指导意见》的主要内容三《指导意见》的全文学习四 《指导意见》的出台背景一 《指导意见》的出台背景 《指导意见》的主要内容二 《指导意见》的主要内容一是明确各方职责。强化医保行政部门监管责任，加强对医保经办机构医保协议签订、履行等情况的监督。强化对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用，以及参保人员医保基金使用情况等方面的监督。强化医保经办机构审核检查责任，建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作。强化定点医药机构自我管理主体责任，建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，合理、规范使用医保基金。强化行业部门主管责任，各部门要按照职责分工，落实相关监管责任。强化地方政府属地监管责任，地方各级人民政府对本行政区域内医保基金使用常态化监管工作负领导责任，要统筹区域内各部门资源，形成监管合力，为医保基金使用常态化监管工作提供有力保障。 《指导意见》的主要内容二是做实常态化监管。明确要用好飞行检查、专项整治、日常监管等监管手段，成体系地推进基金监管工作。创新监管方式，强化智能监控和大数据监管应用，构建事前提醒、事中审核、事后监管全流程的技术防线。完善社会监督，健全医保基金举报投诉机制，落实举报奖励制度，持续开展典型案例曝光，强化警示震慑，调动全社会参与基金监管的积极性。三是健全完善制度机制。明确要进一步完善监管制度机制，强化协议、行政、司法综合运用，破解各类监管难题。建立健全激励与约束并重的监管机制，更大激发医疗机构规范使用医保基金的内生动力。推进信息互通共享，加强行政执法和刑事司法事前、事中、事后的有效衔接。对涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的问题线索及时移送纪检监察机关。建立健全信用管理制度，明确对失信机构和人员的惩戒措施。建立异地就医跨区域监管工作机制，落实就医地和参保地监管责任。建立健全重大事项处置机制，加强对地方的督促指导。 《指导意见》的全文学习三 《指导意见》的全文学习关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见医疗保障基金（以下简称医保基金）是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。加强医保基金使用常态化监管，对保障医保基金安全运行、提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。为进一步贯彻落实党中央、国务院决策部署，扎实推进医保基金使用常态化监管工作，经国务院同意，现提出以下意见。 《指导意见》的全文学习 《指导意见》的全文学习二、明确各方职责（一）强化医保行政部门监管责任。各级医保行政部门要加强对医保经办机构医保协议签订、履行等情况的监督，促进医保经办机构业务规范。强化对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用，以及参保人员医保基金使用情况等方面的监督。国家医保局负责监督指导全国医保基金使用常态化监管工作，省级医保行政部门负责监督指导本行政区域内医保基金使用常态化监管工作，地市级以下医保行政部门要落实好常态化监管任务。 《指导意见》的全文学习（二）强化医保经办机构审核检查责任。各级医保行政部门要督促医保经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，加强内部全流程管理。医保经办机构要提高日常审核能力，强化对定点医药机构医保费用申报和参保人员医疗费用报销的审核。医保经办机构通过智能审核等方式，对参保人员在定点医药机构就医购药所产生的费用进行审核后，由医保基金按规定时限及时予以结算支付。对定点医药机构履行医保协议、执行医保报销政策情况，以及参保人员享受医保待遇情况实施核查。作出中止或解除医保协议等处理的，要及时向医保行政部门报告。发现或接收的问题线索应当由医保行政部门处理的，应及时移交处理。（三）强化定点医药机构自我管理主体责任。定点医药机构要建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，合理、规范使用医保基金，明确专门机构或者人员负责医保基金使用管理工作，按要求组织开展医保基金相关政策法规培训，及时开展自查自纠，配合医保部门审核和监督检查。加强医药服务规范管理，做好就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录适用认定、记录和检查检验报告存档等工作。紧密型医联体牵头医疗机构要落实内部管理责任，加强医保基金使用管理。 《指导意见》的全文学习（四）强化行业部门主管责任。卫生健康、中医药、市场监管、药品监管、审计等部门要按照职责分工，落实相关监管责任。聚焦过度诊疗、欺诈骗保、非法收购和销售利用医保骗保购买的药品等违法违规问题，持续加强医药机构监管，规范医药服务行为，强化医务人员职业操守和职业道德教育