前列腺增生病程记录.doc

10：00 首次病程记录 姓名 性别 年龄 主诉：进行性排尿困难n年。 现病史：患者n年前无明显诱因出现尿频、尿急，伴有夜间排尿次数增多，夜间排尿7-8次。渐出现排尿踌躇，自觉排尿费力，尿线变细，排尿时间延长，并伴有尿末滴沥现象。于医院就诊后诊断为“前列腺增生症”，应用保列治治疗，自觉上述症状略改善。三天前患者饮酒后出现无法自主排尿，于门诊予以导尿治疗，现留置导尿中，患者为求进一步诊治入院。病来不伴有肉眼血尿，不伴有尿痛，不伴有发热及腰痛，不伴有排尿中断现象，不伴有食欲不振。睡眠差，大便正常。 两年前诊断高血压，现口服波依定治疗，血压控制在140-150/80-90mmHg之间。 既往史:否认肝炎、结核等传染病病史，否认心脏病、糖尿病病史。否认严重外伤及手术史。 查体：T 36.2度，P 80次/分，R18次/分，Bp 150/90mmHg。神志清楚，问答正确。眼睑结膜无苍白。心音纯、率整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹平坦，全腹软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及。肠鸣音3-4次/分。下肢无水肿，髋、膝关节活动正常。膝反射、跖反射、踝反射正常存在无亢进。双肾未触及，肾区无扣痛，输尿管走行区无压痛。留置导尿中，膀胱区空虚。无包茎及尿道外口狭窄，阴茎尿道部未扪及异常。双侧睾丸、附睾及精索未扪及异常。肛门指诊：患者站立弯腰位，肛门括约肌无松弛。前列腺Ⅱ大，边缘清楚，表面光滑未扪及结节，中央沟变浅，质地柔韧伴有弹性。 辅助检查： 血、尿常规，血生化检查结果 血总PSA ng/ml，游离PSA ng/ml。 超声检查结果：膀胱壁可见小梁样改变，前列腺大小6.4×6.3×5.4厘米，回声均匀，未见占位性病变。 初步诊断：前列腺增生症 尿潴留 高血压 诊断依据：1、进行性排尿困难n年病史。 2、高血压病史。 3、肛门指诊：患者站立弯腰位，肛门括约肌无松弛。前列腺Ⅱ大，边缘清楚，表面光滑未扪及结节，中央沟变浅，质地柔韧伴有弹性。 4、辅助检查：超声检查回报：双肾未见异常，膀胱壁可见小梁样改变，前列腺大小6.4×6.3×5.4厘米，未见占位性病变。血总PSA 2.3 ng/ml，游离PSA1.0ng/ml。 鉴别诊断及鉴别诊断依据： 前列腺癌：肛门指诊前列腺质地硬，可扪及结节，血PSA明显增高，超声检查可见到低回声结节。 膀胱颈挛缩：发病年龄一般较轻，梗阻的症状较明显，肛门指诊前列腺体积不大。膀胱镜检查可发现膀胱颈后唇抬高或呈环状隆起。 神经源性膀胱功能障碍：多有明显的神经损害的病史和体征，多伴有下肢感觉和或运动功能障碍，肛门括约肌松弛和反射消失。 尿道狭窄：有尿道损伤史、尿道炎史、尿道内药物灌注史、尿道内器械治疗史，尿道造影可以鉴别。 诊疗计划：1、完善血常规、尿常规、血生化等术前常规检查。 2、择期行经尿道前列腺切除术。 2009-11-9 8：00 主任医师查房记录 病史：患者n年前无明显诱因出现尿频、尿急，伴有夜间排尿次数增多，夜间排尿7-8次。渐出现排尿踌躇，自觉排尿费力，尿线变细，排尿时间延长，并伴有尿末滴沥现象。三天前患者饮酒后出现无法自主排尿，于门诊予以导尿治疗，现留置导尿中，患者为求进一步诊治入院。患者IPSS评分30分，生活质量评估5分。 查体：Bp:150/90mmHg。诊断眼睑结膜无苍白。心音纯、率整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹平坦，全腹软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及。肠鸣音3-4次/分。下肢无水肿，髋、膝关节活动正常。膝反射、跖反射、踝反射正常存在无亢进。双肾未触及，肾区无扣痛，输尿管走行区无压痛。留置导尿中，膀胱区空虚。无包茎及尿道外口狭窄，阴茎尿道部未扪及异常。双侧睾丸、附睾及精索未扪及异常。肛门指诊：患者站立弯腰位，肛门括约肌无松弛。前列腺Ⅱ大，边缘清楚，表面光滑未扪及结节，中央沟变浅，质地柔韧伴有弹性。患者现留置导尿中，尿管引流通畅，引流出淡黄色尿液。 辅助检查：超声检查回报：双肾未见异常，膀胱壁可见小梁样改变，前列腺大小6.4×6.3×5.4厘米，未见占位性病变。血总PSA 2.3 ng/ml，游离PSA1.0ng/ml。 患者目前诊断：1、前列腺增生症2、尿潴留3、高血压。 诊断依据如下：1、进行性排尿困难n年，无法自主排尿3天病史。3、肛门指诊：患者站立弯腰位，肛门括约肌无松弛。前列腺Ⅱ大，边缘清楚，表面光滑未扪及结节，中央沟变浅，质地柔韧伴有弹性。4、辅助检查：超声检查回报：前列腺大小6.4×6.3×5.4厘米，未见占位性病变。血总PSA 2.3 ng/ml，游离PSA1.0ng/ml。 查房意