职业健康检查表.docx

职业健康检查表 职业健康人员信息登记表 姓名： 性别： 出生日期： 身份证号码： 籍贯： 家庭住址： 联系电话： 单位： 填表日期：年 月 日 类别：上岗前（ ） 在岗期间（ ） 离岗时（ ） 一、职业史 起止日期 工作单位 车间 工种 危害因素 防护措施 二、既往史 三、急慢性职业病史 病名 诊断日期 诊断单位 是否痊愈 四、月经史 经期（）天 初潮岁 停经年龄岁 周期（）天 五、生育史 现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次。 六、烟酒史 不吸烟□ 偶吸烟□ 经常吸烟□（ ）包/天，共年；不饮酒□ 偶饮酒□ 经常饮酒□（ ）ml/天，共年；（在适合你的项目□内划“√”） 七、其他 八