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健康状况自我陈述书 老人姓名：____________；性别：______；年龄：____岁 长者身高：________米；体重：________千克 一、既往病史及现病史 外伤 □否 □有 部位：____________ 骨折 □否 □有 部位：________ 走失 □否 □有 3个月内____次 老年痴呆症状 □否 □有 手术史 □否 □有 最近手术时间： 年 月 日 现有疾病及病史介绍 □无。□高血压□糖尿病□中风（□脑梗塞、□脑出血）□心脏病□帕金森 □慢性关节炎□恶性肿瘤 部位：______________________________ □白内障（□左/□右/□双眼）□慢性阻塞性肺病。□精神病□传染病 □其他 其他疾病描述及病史介绍：____________________________________ ____________________________________________________________________ 注：如曾有外伤或骨折，请填写部位及是否行手术治疗，慢性关节炎及恶性肿瘤横线处请填写具体部位。 二、现服药情况（□自己保管并自己服药；□统一派药并自行服用；□统一派药并监护服用） 序号 药名 剂量 服药频次 服药方法 服药注意事项 医院处方开具 自备 注：医院处方开具及自备项根据实际情况勾选即可。 三、基本生活情况 项目 长者情况 睡眠 □良好□早醒□易醒□难入睡□其他 皮肤情况 □良好□瘙痒□皮损□褥疮 饮食 □正常□需喂食□鼻饲□硬饭□软饭□粥□糖尿病餐□素餐□其他 牙齿状况 □良好□无牙□脱落□无假牙□有假牙（□上□下□全部□只） 小便 □正常□失禁□尿管 大便 □正常□失禁 疼痛 □无□有，部位： 视力 □良好□模糊□失明（□左□右）□辅助器： 听力 □良好□要大声说话□失听（□左□右）□辅助器： 语言表达 □良好□只能说简单语句□不能通过言语进行沟通 理解能力 □良好□只能理解简单语句□不能理解 活动能力 □卧床；□不需要辅助用具；□需要辅助用具：□手杖□四脚杖□助行器□轮子助行器□轮椅□其他：___________ 3个月内跌倒 □无□有，3个月内____次 吸烟 □无□有 饮酒 □无□有 性格、爱好，生活嗜好、脾气秉性等 特殊生活习惯 食物及药物过敏史 其他需注意的事项 说明：①本陈述书由入住老人（家属或担保人）填写，必须如实陈述，因隐瞒实情而造成的不良后果自负，陈述的病史应为入住前所患疾病的状况；②特殊情况下，本陈述书可由入住老人（家属或担保人）口述，养老机构工作人员填写，经入住老人（家属或担保人）阅览无误后，签字并按手印确认；③本陈述书视为养老服务协议附件，具有同等法律效应。 老人签名（手印）：____________，陈述人：签名（手印）：______________，与老人关系：_______ 陈述时间： 年 月 日