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科 室 外 科 手 术 同 意 书 住 院 号 ：
患者姓名:吴开俊性别：男年龄：23 岁床号：床目前诊断（拟诊)：1：左足 趾甲沟炎
拟定手术：1：左足 趾甲沟炎拔甲治疗
术中和术后可能出现的并发症、手术风险向病人或亲属说明如下：
1、麻醉意外、麻醉药物过敏，严重危急心脑血管异常并危急生命；
2、术中术后出血；
3、术中损伤血管、神经等副损伤；
4、术中术后疼痛；
5、术后感染，有可能再次手术；
6、术后复方。
病人患左足 趾甲沟炎疾病，需行手术治疗。本医生针对病人病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向病人（病人近亲属、代理人）交代说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意，请书面表明意愿并签字。
医师签名： 日期 年 月 日
本人系病人（或受病人委托的代理人），（病人）因右脚 指甲沟炎，需治疗。经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我决定接受/拒绝手术治右脚 指甲沟炎，并承担相应的风险和后果。
病人（或代理人）签名 与病人的关系： 日期： 年 月 日
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