成都市生育、计划生育手术医疗费审批表.doc

成都市生育、计划生育手术医疗费审批表 单位名称: 单位编码： 用人单位填写 申报人 姓名 性别 身份证号 社保编码 配偶 姓名 性别 身份证号 社保编码 生育证签发机关 生育证 编号 医院 名称 出生医学证编号 入院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 婴儿出生日期 年 月 日 住院费 用总额 生育方式 医院等级 胞数 (个) 医保经办机构填写 女职工生育津贴 元 × 天 = 元 女职工生育医疗费 元 男职工配偶生 育医疗费补贴 元 计划生育手术项目 计划生育手术日期 年 月 日 计划生育手术费 元 拨付金额合计 （小写） 拨付金额 合计 （大写） 单位经办人签名 ： 医保经办机构审批签字： （加盖单位公章） （盖章） 年 月 日 年 月 日 备 注 填表说明：①婴儿死亡的不填写出生证明编号；②审批表中“生育方式”填写顺产、难产、剖宫产、流产、引产；③配偶社保编码可以不填写；④生育多胞胎的，出生医学证编号对应填写多个号；⑤此表一式两份，电脑填写，A4纸打印。