肾移植受者免疫抑制治疗指南.ppt

单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 肾移植受者免疫抑制治疗指南 第一页，共三十一页，2022年，8月28日 中国肾移植科学登记系统数据中心 （ＣＳＲＫＴ）统计数据表明，２０１５年我国共完成肾移植手术 ７１３１例，仅次于美国居世界第２位。 第二页，共三十一页，2022年，8月28日 免疫抑制诱导治疗 文本 内容 群体反应性抗体水平高 再次移植 移植肾功能延迟恢复 （ＤＧＦ） 诱导治疗 第三页，共三十一页，2022年，8月28日 诱导治疗方案 ＫＤＩＧＯ指南建议，除受者和供者是同卵双生姐妹或兄弟之外，所有的肾移植受者都需要接受诱导治疗以预防排斥反应。目前的诱导治疗方案是在移植术前、术中或术后立即给予生物制剂———白介素２受体拮抗剂 （ＩＬ２ＲＡ）或淋巴细胞清除性抗体。 第四页，共三十一页，2022年，8月28日 推荐1 推荐在肾移植术前或术中即开始联合应用免疫抑制剂 （１Ａ）。 推荐2 推荐将使用抗体诱导治疗纳入肾移植受者的初始免疫抑制方案中 （１Ａ）。 第五页，共三十一页，2022年，8月28日 （１）推荐将ＩＬ２ＲＡ（白介素２受体拮抗剂）作为诱导治疗的一线用药（１Ｂ）。 （２）对排斥反应风险较高的肾移植受者，建议使用淋巴细胞清除性抗体 ［如家兔抗胸腺细胞球蛋白 （ｒＡＴＧ）、抗胸腺细胞球蛋白(ＡＴＧＦ）］进行诱导治疗（２Ｂ）。 第六页，共三十一页，2022年，8月28日 急性排斥反应危险因素 人类白细胞抗原 （ｈｕｍａｎｌｅｕｋｏｃｙｔｅａｎｔｉｇｅｎ，ＨＬＡ）错配位点较多 （Ａ级）； 受者较年轻 （Ｂ级）； 供者年龄较大 （Ｂ级）； 群体反应性抗体 （ｐａｎｅｌｒｅａｃｔｉｖｅａｎｔｉｂｏｄｙ，ＰＲＡ） ＞０（Ｂ级）； 术前存在或术后出现供者特异性抗体 （Ｂ级）； 血型不匹配 （Ｂ级）； 移植肾功能延迟恢复 （Ｂ级）； 冷缺血时间＞２４ｈ（Ｃ级）； 第七页，共三十一页，2022年，8月28日 免疫抑制治疗的初始方案 免疫抑制维持治疗是一个长期的治疗方案，在移植术前或术中即开始启动。初始治疗用药可与 诱导治疗用药合并或不合并使用。 起始方案普遍使用联合药物治疗以达到充分的免疫抑制疗效，同时降低单个药物的毒性。 由于急性排斥反应风险在移植术后３个月内最高，所以在这一时间段内应给予充足的剂量， 待移植肾功能稳定后再逐渐减量以降低药物毒性。 第八页，共三十一页，2022年，8月28日 推荐４：推荐在维持方案中联合使用免疫抑制剂 （包括ＣＮＩ和抗增殖类药物），包括或不包括糖皮质激素 （１Ｂ）。 推荐５：建议在肾移植术前或术后使用他克莫司或环孢素 （ＣｓＡ）（２Ｂ）。 第九页，共三十一页，2022年，8月28日 （１）选择他克莫司作为ＣＮＩ用药方案 （２Ｂ）。口服初始剂量应为０.０５～０.２５ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），分２次口服，维持治疗根据血药浓度调整剂量。 （２）选择ＣｓＡ作为ＣＮＩ用药方案 （２Ｃ）。 ＣｓＡ的使用剂量为 ６～８ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），维持治疗根据血药浓度调整剂量。 第十页，共三十一页，2022年，8月28日 推荐６：建议将ＭＰＡ类药物作为抗增殖类的一线用药 （２Ｂ）。 第十一页，共三十一页，2022年，8月28日 （１）吗替麦考酚酯 （ｍｙｃｏｐｈｅｎｏｌａｔｅ，ＭＭＦ） 剂量为肾移植术前１２ｈ或移植术后２４ｈ内开始口服，剂量一般为每次０.５～１.０ｇ，每日２次，维持治疗根据临床表现或血药浓度调整剂量。 （２）麦考酚钠肠溶片推荐的起始剂量为３６０～７２０ｍｇ，每日 ２次。 （３）排斥反应不会引起ＭＰＡ药代动力学改变，无需减少剂量或中断治疗。ＤＧＦ的受者无须调整剂量。 第十二页，共三十一页，2022年，8月28日 推荐７：抗增殖类二线用药。 肾移植术前巨细胞病毒 （ＣＭＶ）感染高危受者，建议选择咪唑立宾作为抗增殖二线用药，推荐剂量为１５０～２００ｍｇ／ｄ（２Ｂ）。 第十三页，共三十一页，2022年，8月28日 推荐８： 如使用西罗莫司，推荐在移植肾功能完全恢复、手术伤口愈合之后开始使用 （１Ｂ）。 第十四页，共三十一页，2022年，8月28日 免疫抑制剂的长期维持治疗 目前国内外最常用的免疫抑制维持治疗方案是以ＣＮＩ为基础的三联免疫抑制方案，即环孢素或他克莫司联合一种抗增殖类药物 （如ＭＰＡ类药物或咪唑立宾等）加糖皮质激素。主张肾移植免疫抑制方案中撤除ＣＮＩ或糖皮质激素的观点尚存在很大争议 。 第十五页，共三十一页，2022年，8月28日 总之，肾移植术后免疫稳态的建立是一个动态过程，鉴于个体差异性和免疫系统复杂性，不可能采用统一免疫抑制模式，应遵循选择性、协调性和特异性的用药原则。 第十六页，共三十一页，2022年，8月28日 推荐９：如未发生急性排斥反应，建议移植术后２～４个月采用低剂量