2023年病历书写规范最新版本.docx

病历书写规范 2023年病历书写规范----最新版 病历的书写规范(23年最新版) 第一条：病历指的是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、图表、符号、影像、切片等所有资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条：病历书写指的是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等各种医疗形式的活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理而形成医疗活动记录的行为。 第三条：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范。(范本) 第四条：病历书写应使用质量可靠的蓝黑墨水水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，不应使用字迹易失效的墨水。对于计算机打印的病历，应当符合病历保存的相关要求。 第五条：病历书写应使用中文。对于通用的外文缩写和无正式中文翻译名称的症状、体征、疾病名称等可使用外文或其他通用格式。 第六条：病历书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条：病历书的写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上以示删除，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员负有修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条：病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员进行签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后方可书写病历。 第九条：病历书写应当一律使用规范统一的数字书写日期和时间，采用N小时制记录制度。 第十条：对于需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人到场并签暑知情同意书。患者本人不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为及时抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情形下，可由医疗机构负责人或其授权的相关负责人签字。 第十一条：因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况如实告知患者近亲属，由患者的近亲属签暑知情同意书，并及时记录。若患者无近亲属或者患者近亲属无法签暑同意书的，由患者法定代理人或者关系人签署同意书。 病历真实性的认定方式 病历等有关医疗文书在成为认定案件事实的证据之前，首先必须经过双方当事人在法庭上当庭质证，通过质证确定病历的真实性。质证的具体要求如下： 首先，应当对病历的形式和格式进行质证。病历书写应当符合相关部门发布的《病历书写基本规范》的要求，包括但不限于病历的完整性、书写错误的修正方法、上级医师的审批方法、医师签字等。《病历书写基本规范(试行)》，第二条规定，病历书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 其次，应当对病历中的内容进行质证。注意对比病历内容是否前后一致，是否符合疾病发生、发展、演变的规律。 最后，应当将病历与其他证据资料进行印证。病历作为关键证据固然重要，但不是唯一的证据，在诉讼中可能还存在其他证据，因此，法庭质证和法官在审核认定时，一定要注意与其他证据进行相互印证、逐一比较，排除矛盾和不一致的方面。 病历一般保存年限 根据《医疗机构管理条例实施细则》第条规定：医疗机构的门诊病历的保存期不得少于XXX年，住院病历的保存期不得少于XXX年。 《医疗事故处理条例》第十条规定：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉(范本)记录、病理资料、护理记录以及卫生行政备门规定的其他病历资料。