居民健康档案表单.docx

居民健康档案封面 编号 编号□ □□□□□ -□□□ -□□□ -□□□□□ 居民健康档案 姓名： 现 住 址 ： 户 籍 地 址 ： 联 系 电 话 ： 建档单位： 建档人： 责任医生： 个人基本信息表 姓 名： 编号 □□□ - □□□□□ 性 别身份证号 1男 2女9未说明的性别0未知的性别 □ 工作单位 出生日期 □□□□□□□□ 本人电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1户籍 2非户籍 □ 民 族 01汉族99少数民族 □ 血 型文化程度 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 /RH：1阴性2阳性3不详 1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中 8小学9文盲或半文盲10不详 □/□ □ 0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员 职 业 3商业、服务业人员 4农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人 婚姻状况 医疗费用支付方式 员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □ □ □/□/□ 药物过敏史 1无 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□ 暴露史 1无 2化学品 3毒物 4射线 □/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病12职业病 疾病 既 □确诊时间 年 月/□ 确诊时间 年 月/ □确诊时间 往 □确诊时间 年 月/□ 确诊时间 年 月/ □确诊时间 7脑卒中 13其他 年 月 年 月 史 手术 1无 2有：名称① 时间 /名称② 时间 □ 外伤 1无 2有：名称① 时间 /名称② 时间 □ 输血 1无 2有：原因① 时间 /原因② 时间 □ 父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□ 家族史 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□ 遗传病史 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 1无2有：疾病名称 □ 1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾 残疾情况 6智力残疾7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□ 厨房排风设施 燃料类型 1无 1液化气 2油烟机 2煤 3换气扇 3天然气 4烟囱 4沼气 □ 5柴火 6其他 □ 生活环境* 饮水 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5 塘水 6 其他□ 厕所 1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶 4露天粪坑 5 简易棚厕□ 禽畜栏 1无 2单设 3室内 4室外 □ 姓 名： 体检日期 年 月内容 检 查 项 目 健康体检表 日 责任医生 编号 □□□ - □□□□□ 1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮 症 11多尿12体重下降 13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛状 19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他 体 温 ℃ 脉 率 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 次/分钟 左侧 / mmHg 呼吸频率 身 高 cm 次/分钟 血 压 右侧体 重 kg / mmHg — 腰 围 cm 体质指数（BMI Kg/m2 般 老年人健康状态 状 自我评估* 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 □ 况 老年人生活自理1 可自理（0～3分） 能力自我评估* 3 中度依赖（9～18分) 2轻度依赖（4～8分） 4 不能自理（≥19分） □ 老 年 人认知功能* 老 年 人情感状态* 1粗筛阴性 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 □ 1粗筛阴性 □ 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分 体育锻炼 锻炼频率 每次锻炼时间 锻炼方式 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □ 分钟 坚持锻炼时间 年 饮食习惯 1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 □/□/□ 吸烟情况 吸烟状况日吸烟量 1从不吸烟 平均 支 2已戒烟 3吸烟 □ 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 生 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 □ 活 日饮酒量 平均 两 方 是否戒酒 式 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 □ 饮酒情况 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 □ 饮酒种类 1无2有（工种 1白酒2啤酒3