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膝关节置换术后随访表格 福医大附属第一医院膝关节置换术随访资料  姓名 住院号 性别 联系电话： 、 ★ 术前资料：  年龄 身高 cm体重 kg BMI  诊断：□OA □RA □JCA（幼年性慢性关节炎） □Osteonecrosis（骨坏死）□□Post-tranmaric（创伤后）  对侧病症□□有□□无（□□已置换/□同时/□之后） 其他关节□□有□□无（部位及病症： ） 全身性疾病：□□高血压 □糖尿病 □冠心病 □低蛋白血症（ALB<25g/L）□□其他 既往史：□□骨折；□□毒败血症；□□关节镜；□□关节注射；□□截骨术；□□关节置换；□□其他 主要病症：  关节痛苦程度□□A □B □C □D □E 病症消失的时间 可行走路程 关节痛苦部位  走路是否跛行□□是 □否 上下楼是否困难□□是 □否 走路使用拐或助行器□□是 □否 穿鞋袜有困难□□是 □否 可以舒适地坐椅子□□是 □否 关节不稳□□是 □否  A、无 B、活动后稍有痛苦，但不需要服用止痛药； C、活动后轻度痛苦，间或需服止痛药； D、活  动后中度痛苦，需常常服用止痛药； E、稍活动后明显痛苦，偶服剧烈止痛药  痛苦分级（Feller分级）口I级：稍微痛苦，不影响日常活动； 口II级 ：中度痛苦 ，但不需要进一步； 口  Ⅲ级 ：重度痛苦，需要进一步手术处理进展。）  膝关节评分：KSS R L 功能评分：KSS R L  HSS R L HSS R L  注°KSS（the knee society score-美国膝关节外科评分系统） HSS（HSS knee Score-1976年美国纽约特种外科医院） WBC/N ESR/CRP Hb/Hct RF/ASO  屈曲畸形：□无 □有，R屈 伸 °L屈 伸 °，股四头肌肌力□左 □右 FTA 股骨外翻角 Q角 髌骨厚度 mm 内翻 °外翻 °  假体资料：  厂家：□ depuy （强生） 口 Biomet （IQL S.L.Biomet Merck公司） 口link 口Smith-Nephew (施乐辉) 口  Prussia（普鲁士）口Zimmer 口京航 口J&J口其他  类型： □限制型假体 (如绞链式) □少限制型假体 □非限制型假体：1.不保存后穿插韧带2.保存后  穿插韧带类型【另类分型【□□CR □PS □PS+旋转 □旋转平台 □内外翻限制 □铰链 □单髁】】 □后稳定型 □ 固定平台保存后穿插韧带型 □ 移动平台保存后穿插韧带型 □其他  注°CR（=PCR后穿插韧带保存型）PS（后稳定型，即切除前后穿插韧带）  股骨假体（Femoral Component:）型号：□XS 56mm □S 60mm □M 64mm □L 68mm □其他 胫骨假体（tibia tray component）型号：□63 □67 □71 □75 □79 □其他 胫骨垫片：tibia bearing component:  □10*63/67 □12*63/67 □14*63/67 □16*63/67 □18*63/67 □10*71/75 □12*71/75 □14*71/75 □16*71/75 □18*71/75 □10*79/83 □12*79/83 □14*79/83 □16*79/83