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强直性脊柱炎患者随访服务记录表
随访日期
年 月 日
年 月 日
年 月 日
随访方式
1.门诊□ 2.家庭□ 3.电话□
1.门诊□ 2.家庭□ 3.电话□
1.门诊□ 2.家庭□ 3.电话□
目前症状
□炎性腰背痛
□关节炎
□肌腱端炎(足跟)
□葡萄糖膜炎
□指(趾)炎
□银屑病
□克罗恩病/溃疡性结肠炎
□炎性腰背痛
□关节炎
□肌腱端炎(足跟)
□葡萄糖膜炎
□指(趾)炎
□银屑病
□克罗恩病/溃疡性结肠炎
□炎性腰背痛
□关节炎
□肌腱端炎(足跟)
□葡萄糖膜炎
□指(趾)炎
□银屑病
□克罗恩病/溃疡性结肠炎
体征
□骶髂关节和椎旁肌肉压痛
□腰椎前凸消失
□脊柱活动受限
□骶髂关节和椎旁肌肉压痛
□腰椎前凸消失
□脊柱活动受限
□骶髂关节和椎旁肌肉压痛
□腰椎前凸消失
□脊柱活动受限
生活方式指导
□伸展运动
□膝胸运动
□猫背运动
□腹部运动
□伸展运动
□膝胸运动
□猫背运动
□腹部运动
□伸展运动
□膝胸运动
□猫背运动
□腹部运动
用
药
情
况
使用药物
□非甾体类 □甲氨蝶呤
□来氟米特 □柳氮磺吡啶
□沙利度胺 □生物制剂
□非甾体类 □甲氨蝶呤
□来氟米特 □柳氮磺吡啶
□沙利度胺 □生物制剂
□非甾体类 □甲氨蝶呤
□来氟米特 □柳氮磺吡啶
□沙利度胺 □生物制剂
药物不良反应
□有 □无
□有 □无
□有 □无
药物依从性
□规律 □间断 □不服药
□规律 □间断 □不服药
□规律 □间断 □不服药
此次随访分类
□控制满意
□控制不满意
□不良反应
□并发症
□控制满意
□控制不满意
□不良反应
□并发症
□控制满意
□控制不满意
□不良反应
□并发症
下次随访日期
随访医生签名
县级医疗服务团队诊疗意见
医师签名: 日期:
医师签名: 日期:
医师签名: 日期:
姓名: 性别: 年龄: 联系电话:
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