南京市工伤保险待遇申领表.docx

南京市工伤保险待遇申领表 单位全称 单位编号 工伤职工姓名 移动电话 公民身份号码 (社会保障号） 其他证件类型 证件号码 伤残待遇 □伤残津贴 □生活护理费 □一次性伤残补助金 □一次性工伤医疗补助金 工亡待遇 □丧葬补助金 □一次性工亡补助金 □供养亲属抚恤金 医疗待遇 □医疗费 □辅助器具费 受理票据金额（ ） 票据张数（ ） 供养亲属信息 姓名 公民身份号码(社会保障号） 供养关系 是否孤寡老人或孤儿 （勾选√） 移动电话 □ □ □ □ 发放方式： ￡单位发放 □社保卡发放 本单位/本人承诺，所填写内容和提供材料真实准确有效，否则承担相应的法律责任。 单位（盖章）/承诺人（签名） 年 月 日