驾驶证体检表.pdf

机动车驾驶人身体条件证明 姓 名 性别 申 出生日期 国籍 请 人 身份证 信 明名称 申 息 号码 请 人 申 请 / 已 具 有 的 填 准 驾 车 型 代 号 报 邮 寄 事 申 项 告 档案编号 照 片 联系电话 地 址 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 事 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 项 □癔 病 □震颤麻病 □ 精 神 病 □痴 呆 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除谢谢阅读 红 绿 色 盲 □有 □无 身高(cm） 辨色力 （医疗机构章） 左眼 □是 □否 年 月 日 视 力 是否矫正 右眼 □是 □否 医 听 左耳 疗 佩戴助听装 运 动 功 能 障 碍 机 置 躯干和颈部 构 力 □有 □无 填 写 事 项 左下肢 左上肢 □是 □否 右耳 上 下 肢 右下肢 肢 右上肢 双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是 否能够自主坐立 □有 □无 申请方式 □本人申请 □委托___________________________代理申请精品文档放心下载 身份证明 姓名 号码 名称 委托代理人信息 联系地址 电话 申请人签字： 医生签字: