医疗机构医保定点申请材料(1).docx

医疗机构医保定点申请材料 1.医疗机构医保定点申请表 2.医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件 3.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本 4.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料 5.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告 漳州市医疗保障定点 医疗机构申请表 申请单位： 申请时间： 申请内容： 填 写 说 明 一、该表填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请意向。 三、医疗机构提交本申请表时，要附加以下材料： 1.定点医疗机构申请表 2.医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件 3.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本 4.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料 5.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告 备注：上述材料均需加盖申请单位公章。 医疗机构名称 统一社会信用代码 注册地址 注册面积 建筑面积 法定代表人 姓名 联系方式 身份证号 主要负责人 姓名 联系方式 身份证号 实际控制人 姓名 联系方式 身份证号 医疗机构成立时间 医疗机构等级 医疗机构性质 医疗机构类别 医疗机构执业许可证发证机关 医疗机构执业许可证登记号 医疗机构执业许可证 发证日期 许可证有效期开始日期 许可证有效期截止日期 执业地址行政区划 执业地址 服务对象 诊疗科目 编制床位数 实际开放床位数 收费等级 医疗用房性质 银行账号 银行开户行 是否配有专（兼）职医保管理人员 是否设有内部医保管理部门 是否具有符合医保协议管理要求的信息系统 是否设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库 是否建立进销存信息系统 是否建立门诊信息系统 是否建立住院信息系统 卫生技术人员构成 高职职称 中级职称 初级职称 医生 护士 药师 医技 合计 已设主要管理制度、 台账名称 具备条件简介 （按统筹区评估项目提供，办理材料2-5项及本表以上栏目包含内容无需介绍，本栏可另附页提供） 法定代表人、主要负责人或实际控制人无犯罪记录证明 联系人姓名 联系人固话 联系人手机号 申请日期 年 月 日 单位承诺 本单位承诺： 1.本单位不存在《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》规定的不予受理定点申请的情形。 2.本单位所有填报的资料全部真实、完整、合法有效，如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担责任。 3.不干扰医保定点评估过程，不向医保经办工作人员和评估专家送礼、贿赂、宴请、赠送红包等，若存在上述行为，实行一票否决，该次评估结果为不合格。 法人代表人签字： 单位公章： 年 月 日 备注：本表（含附页，下同）及提供的办理材料需加盖单位公章。本表需同时提交电子版本。 承诺书 漳州市医疗保障基金中心xx分中心： XXX药店(诊所、医疗机构)的法定代表人为xxx，身份证号码：xxxxx；主要负责人（企业负责人）为xxx，身份证号码：xxxx；实际控制人为xxx，身份证号码：xxxxxx。 本药店(诊所、医疗机构)承诺以上信息真实、准确，与XXX（因违规被解除协议机构名称）不存在任何关联，如有虚假或隐瞒，自愿解除医保定点协议，并承担由此造成的损失及法律后果。 XXX药店(诊所、医疗机构) 20XX年X月XX日  医疗机构医保定点评估项目表 申报单位（公章）： 日期： 年 月 日 申请定点方式： 序号 项目 基本条件 核查要点 核查获取信息 定性估计 1 功能定位和基本配备 医疗机构服务功能符合定点范围 医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证；核查卫生健康部门医疗机构评审的结果；核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备 　 符合 □/ 不符合 □ 2 运营 时间 正式运营至少3个月 医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证；申请表运营有关信息 　 符合 □/ 不符合 □ 3 专业技术人员 至少有1名取得医师执业证书、乡村医生