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脑卒中患者健康管理与随访档案 基本 信息 姓名:年龄:—性别:（）男（）女 身份证号: 现住址:职业:联系电话: 就诊时间：诊断:看诊医生: 血压:脉搏:BMI:腹围:CBG: 房颤评估: 查体 评估 就诊时 NIHSS GCS MRS 语言功能 无影响 言语含糊 失语 其它 肌力 上肢 左 右 下肢 左 右 其它 自理能力（BI指数） 活动情况 无需扶行可行走 扶行或使用器械 可床上或床边坐起 不能坐起 吞咽功能 无影响 经口进食偶有呛咳 洼田（）级 完全不能经口进食 洼田（）级 禁食或已留置胃管 头晕眩晕 有/无 O有O无 跌倒史 有/无 。有。无 高危 因素 高血压 。有（病史一年，最高收缩压,最高舒张压） 。无 。不详 糖尿病 。有（病史一年，控制是否达标：。是。否O不详）。无。不详 iWj血脂 。有O无 。不详 吸烟 O有O无。不详 房颤 。有。无 。不详 酗酒 。有。无。不详 超重或肥胖 。有。无 O不详 运动 。经常。偶尔。很少。不足 家族史 O脑卒中家族史O图血压家族史O糖尿病家族史O局血脂家族史O心脏病家族史。无 既往 用药 情况 降压 O是 O否O不详 降糖 O是 O否O不详 抗血小板 O是（口阿司匹林—口氯毗格雷—口普格瑞洛—□西洛他哇—口其他_）。否 。不详 调血脂 O是（口阿托伐—口瑞舒伐—□辛伐他—口匹伐他—□其他_）。否 。不详 抗凝 。是（口华法林—口低分子肝素_口利伐沙班—口达比加群一口依度沙班_）。否。不详 其他用药 新增 用药 。阿司匹林（每日剂量mg/d,建议疗程） 。氯瞰格雷（每日剂量mg/d,建议疗程） 。普格瑞洛（每日剂量mg/d,建议疗程） O他汀类（口阿托伐—口瑞舒伐—口辛伐他— 每日剂量mg/d,建议疗程） O降压类 O降糖类 复诊 计划 复诊时间： 检查项目：  随访情况 三月 是否随访 未随访（）未随访（）失访（） 随访日期： 随访地点： 随访方式：临床随访（）门诊随访（）电话随访（）微信随访（）家访（） 回访人： 口阿司匹林工每日剂量mg/d） □氯口比格雷工每日剂量mg/d） 口他汀类（O阿托伐他汀。瑞舒伐他汀O辛伐他汀 每日剂量mg/d, 口其他 肢体功能情况 本次腹围 语言功能情况 本次BMI 血压、血糖控制情况 本次血压 本次血糖 mRS评分： 影像学随访：口5 DCTA DCTP DMRI DMRA DMRV DDSA 口颈动脉彩超 是否复发：（）否（）是，复发时间 是否再次治疗：（）否（）是，复发时间 六月 是否随访 未随访（）未随访（）失访（） 随访日期： 随访地点： 随访方式：临床随访（）门诊随访（）电话随访（）微信随访（）家访（） 回访人： 口阿司匹林工每日剂量mg/d） □氯口比格雷工每日剂量mg/d） 口他汀类（O阿托伐他汀。瑞舒伐他汀O辛伐他汀 每日剂量mg/d, 口其他 肢体功能情况 本次腹围 语言功能情况 本次BMI 血压、血糖控制情况 本次血压 本次血糖 mRS评分： 影像学随访：口鼾QCTA OCTP DMRI OMRA OMRV DDSA 口颈动脉彩超 是否复发：（）否（）是，复发时间 是否再次治疗：（）否（）是，复发时间 九月 是否随访 未随访（）未随访（）失访（） 随访日期： 随访地点： 随访方式：临床随访（）门诊随访（）电话随访（）微信随访（）家访（） 回访人： 口阿司匹林工每日剂量mg/d ） □氯吐格雷工每日剂量mg/d） 口他汀类（。阿托伐他汀。瑞舒伐他汀O辛伐他汀 每日剂量mg/d, 口其他 肢体功能情况 本次腹围 语言功能情况 本次BMI 血压、血糖控制情况 本次血压 本次血糖 mRS评分： 影像学随访：口。DCTA DCTP DMRI DMRA DMRV DDSA 口颈动脉彩超 是否复发：（）否（）是，复发时间 是否再次治疗：（）否（）是，复发时间 十二 月 是否随访 未随访（）未随访（）失访（） 随访日期： 随访地点： 随访方式：临床随访（）门诊随访（）电话随访（）微信随访（）家访（） 回访人： 口阿司匹林工每日剂量mg/d） □氯毗格雷工每日剂量mg/d） 口他汀类（O阿托伐他汀。瑞舒伐他汀。辛伐他汀 每日剂量mg/d, 口其他 肢体功能情况 本次腹围 语言功能情况 本次BMI 血压、血糖控制情况 本次血压 本次血糖 mRS评分： 影像学随访：口酊 DCTA DCTP DMRI DMRA DMRV DDSA 口颈动脉彩超 是否复发：（）否（）是，复发时间 是否再次治疗：（）否（）是，复发时间