保安人员许可证申请人持有人- 体格检验报告(POL 993).pdf

个 人 资 料 保 安 人 员 许 可 证 申 请 人 ／ 持 有 人 体 格 检 验 报 告 注意： 本 报 告 必 须 由 注 册 医 生 签 发 ， 并 须 于 签 发 后 四 个 月 内 提 交 警 察 牌 照 课 作 申请 保 安 人 员 许 可 证 或 证 明 持 证 人 仍 然 适 合 担 任 保 安 工 作 之 用 ( 见 第 5 页 注 ( 1 ) ) 。 第 I 部 ： 许 可 证 申 请 人 ／ 持 有 人 的 个 人 资 料 姓名 ： 许可证类别 ： 甲 乙 丙 ( 请 以正楷填 写) 出生 日期 ： 年龄 ： 性别 ： 身份证 号码 ： 地址 ： 电话 号码 ： 第 I I 部 ：病 历 ／ 情 况 ( 由主 诊 医生 协 助 填 写) 你 曾否 患有 任 何 疾 病 、症 状 或 接 受 香 港 法 例 第 1 3 6 章 《精 神 健 康 条 例 》 下 的监 管 和 治 疗 令 或 入 院令 ，可 能 因而 影 响你 的能 力 以执 行 所 申请 的保 安 人 员类 别 的职 务 ？ 是 否 ( 見 第 5 頁 註 ( 2 ) ) 若 然 是 ，請 提 供 資 料 。 本 人 谨 此 声 明 ，本 人 已如 实 回答 关 于 本 人 的病 历 ／情 况 的全 部 问题 ，亦 没 有 隐 瞒任 何 关 于 本 人 健 康 的资料 。 签 署 ( 申请 人 ／持 证 人 ) Pol. 993-chi (Rev. 1/2021) - 2 - 第 I I I 部 ： 评 估 ( 医生 在 评 估 前 应 细 阅第4 页 所 列 的不 同类 别 保 安 工 作 的职 责) (  适 用 者) 附注 1. 视 力 ： 没有 有 任 何 眼疾 或 视 力 失 调 ， 以致 在 佩 戴 矫 正 视 力 镜 片 后 ，按 施 氏视 力 表 测 定 的视 觉 敏 锐 度 仍 低 于 6 / 3 6 ( 甲类 保 安 工 作 ) 、6 / 2 4 ( 乙类 保 安 工 作 ) 或 6 / 1 8 ( 丙 类 保 安 工 作 ) ？ 2. 精 神 状 态 ： 任 何 精 神 病 ，包 括 中枢 神 经 系 统 老 年 性 变 质 或 血 管 变 质 、精 神 分 裂 症 、类 似 精 神 分 裂 的失 常 及 情 绪 两 极 化 精 神 病 ？ 3. 毒 癖 ： 任 何 毒 癖 征 象 ？ ( 如 有 ，请 说 明许 可 证 申请 人 ／持 有 人 是 否 正 接 受 治 疗 。) 4. 平 衡