医保培训资料课件.ppt

关于转院 第三十页，共四十九页。 4.关于使用乙类限制用药 市医保、省医保、省企离休、铁路医保患者用药均需符合限制用药标准。应有相应的实验室和辅助检查证据，以及相应的临床诊断依据。 诊治过程中常见问题 第三十一页，共四十九页。 关于乙类限制用药操作 第三十二页，共四十九页。 第三部分 结算管理 第三十三页，共四十九页。 一 医保的“结算办法” 1.医院与患者的结算： 直接网上结算，医院以统筹支付的形式为患者报销。 结算办法：1）个人帐户、现金结算 2）统筹基金结算 3）大额基金结算 2.医院与医保局的结算： 是由定额结算、单病种结算、个别诊疗项目统筹基金单独支付结算和具实结算组成的一种复合型后付制结算体系。 第三十四页，共四十九页。 二 医保结算管理须知 1.医院与医保局结算是以“出院诊断编码、结账时间”来确认当月的结算人数及金额。 2.医保出院患者以《医保病种目录》中的“主码”来确认普通病种的统筹拨付标准;以“识别码”来确定单病种统筹拨付标准。 3.医保出院病种编码（主码、识别码、手术码）输入要准确、无误。出院编码需医生在“首页”上确认，护士核对无误后方可输入计算机。 4.医保患者以“普通病种”出院登记，三天后凭《出院通知单》到住院处办理结账手续；如特殊情况确需当天结帐，医生要在《出院通知单》上注明,可立即办理结账手续。 5.省医保患者出院时须填写《省直基本医疗保险定点出院医疗服务质量问卷调查表》科室送医保办。 第三十五页，共四十九页。 * 医保管理与应用培训 医保办 2012年8月 第一页，共四十九页。 第一部分 门诊管理 第二页，共四十九页。 一 明确患者身份 1.市医保（沈阳市医疗保险管理局） 市职工医保 市居民医保 2.省医保（辽宁省社会保险事业管理局） 省职工医保 省工伤保险 省企离休 3.铁路医保（沈阳铁路医保中心） 铁路职工医保 铁路家属医保 4.异地医保 5.新型农村合作医疗 各类别的参保范围不同、保障方式不同、医疗待遇不同。 第三页，共四十九页。 二 门诊就医管理要求 1.病人持卡挂号就医。 2.门诊医生核对人、卡、证、册是否相符。 3.如需退门诊费用，先退费再入院。 4.按照医生权限接诊，凡越权限开具处方或冒名开药者按每次违规处罚500元处理。 5.省企离休患者由专职医生管理，其他科室会诊。如有需要只能开具节假日期间所需药量。 第四页，共四十九页。 三 明确门诊医生所需填表格及注意事项（收入院） 1.住院首页（身份证号、医保编号、ICD主码） 2.《住院患者保险类别确认书》 《沈阳市医疗保险患者住院告知书》 3.及时完整在《就医手册》上书写入院记录。 4.填写《ICDⅡ类码住院备案表》、《沈阳市城镇职工医保门诊统筹手术病种备案表及沈阳市尿毒症透析门诊规定病种备案表》，如为本院职工住院需填写《辽宁省省直医疗保险参保人员入院审批表》以上情况持表经医保办审批后方可收入院治疗。 5.患者出院后15日内不能以同一病种再次入院。 第五页，共四十九页。 第六页，共四十九页。 第二部分 住院管理 第七页，共四十九页。 一 办理入院常遇到的问题？ 1.患者医保IC卡丢失、损坏? 患者先自费入院，患者或家属立即持《住院首页》、患者身份证原件、复印件（代办者身份证原件、复印件）到医保局办理挂失补卡手续后转医保待遇。 2.患者医保欠费封锁? 患者未按时交纳保险费用不享受住院待遇，需将欠缴金额足额存入盛京医疗保险缴费卡内，沈阳市医保局系统于每月20日后统一扣款，自缴费到帐次月起，享受医疗保险待遇。 3.身份证上的名字与医保卡不符？ 自费住院，持《住院首页》、医保卡、就医手册、身份证原件到沈阳市医保局办理个人信息变更业务后转医保待遇。 第八页，共四十九页。 4.如果办理住院，医院是否把医保卡里的钱扣除？ 住院医疗费用的结算和报销，和卡内是否有余额及余额的多少并没有直接的关系。参保人持医保IC卡住院，只要IC卡可以正常使用，即可获得统筹基金的报销待遇。如卡内有余额，可以替代现金支付应由个人负担的自负比例费用。 5.什么是“门槛费”？ 统筹基金的“起付标准”，即通常所说的住院的“门槛费”，指在统筹基金支付参保人员住院医疗费用之前，按规定必须由个人负担医疗费用的一定额度。三级定点医疗机构为市医保、铁路医保800元、省医保600元。（一年内多次住院，起付标准每次递减1