药疹基层诊疗指南（2022年）.pptxVIP

药疹基层诊疗指南（2022年）概述（一）相关定义由药物引起的非治疗性反应，统称为药物不良反应（adverse drug reaction，ADR）。皮肤是药物不良反应常见的靶器官之一。药疹（drug eruption），亦称药物性皮炎（dermatitis medicamentosa），属于皮肤药物不良反应（cutaneous adverse drug reaction，cADR），指药物通过口服、注射、吸入等各种途径进入人体后引起的皮肤黏膜炎症性皮损，严重者可累及机体的其他系统［1］。药疹是基层医疗卫生机构的常见病、多发病。概述（二）流行病学针对某种药物发生皮肤不良反应的流行病学调查或单一机构的药疹发病率报道较少。美国一项22 000例患者研究结果显示，氨苄青霉素导致药疹的发病率为5.2%［2］；一项法国的研究显示住院患者药疹发病率为0.36%［3］；北京某医院调查发现其住院患者的药疹发病率为0.22%［4］。概述（三）分型分类根据严重程度，可将其分为轻型药疹和重症药疹两种类型。轻型药疹指除重症药疹以外的其他类型的药疹，临床表现多样，可根据临床表现进行分类：麻疹型或猩红热型药疹、荨麻疹型/血管性水肿型药疹、固定型药疹、紫癜型药疹、痤疮型药疹、湿疹型药疹、光敏性药疹、多形红斑型药疹（轻型）等［5］。概述重症药疹主要指以下3种类型［6］：Stevens-Johnson综合征（Stevens-Johnson syndrome，SJS）/中毒性表皮坏死松解症（toxic epidermal necrolysis，TEN）、伴嗜酸粒细胞增多和系统症状的药物反应（drug rash with eosinophilia and systemic symptoms，DRESS）、急性泛发性发疹性脓疱病（acute generalized exanthematous pustulosis，AGEP）。病因和发病机制（一）病因1. 个体易感因素：不同个体对药物的反应存在明显的差异性，同一个体不同时期对相同药物的反应也不尽相同。前者取决于遗传因素（具有相关易感基因、药物代谢酶相关基因缺陷等），后者与个体生理状态、所处环境的改变密切相关。2. 引起药疹的常见药物类型：引起药疹的致敏药物种类繁多，基层医疗卫生机构经常遇到的包括：病因和发病机制①抗菌药物类；②非甾体类解热镇痛抗炎药（NSAIDs）；③抗癫痫及镇静催眠药；④抗痛风药物；⑤中草药等［7,?8］。病因和发病机制药疹类型与药物种类高度相关，SJS/TEN最常见的致敏药物是抗菌药物类和抗痛风药物，其中，别嘌呤醇占据抗痛风药物第1位（94.06%）［8,?9,?10］。基层医务人员在治疗痛风患者选用药物时需高度警惕别嘌呤醇诱发重症药疹可能［11］。别嘌呤醇相关的SJS/TEN病例在中国南方较多（11.7%比4.3%），而NSAIDs相关的病例在中国北方较多（8.7%比3.3%）［9］。病因和发病机制3. 皮肤不良反应与药物因果关系判断：联合用药在临床诊疗中十分常见，判断皮肤不良反应与药物“肯定有关”比较困难，大多数情况下只能判定为“很可能有关”或“可能有关”。致敏药物的判断中，病史的询问非常重要。我们可以借助相应的评估工具来判定，最常用的评估工具是Naranjo药物不良反应概率评估量表［12］，5分以上（含5分）可判定为“很可能有关”，敏感性高。病因和发病机制（二）发病机制大多数药疹的发生与变态反应相关。药疹只发生在少数易感体质患者，与机体二次致敏相关，常见潜伏期4~20 d。药物激发变态反应的能力取决于多种因素，包括药物的分子特性、药物代谢的个体差异、遗传背景及接受药物时个体的状况等［1］。变态反应的类型包括：（1）Ⅰ型变态反应：又称为IgE依赖的药物反应，相同的抗原再次进入致敏的机体，与先前产生的致敏IgE结合，引发肥大细胞与嗜碱粒细胞脱颗粒，最终表现为一系列皮肤黏膜反应。病因和发病机制（2）Ⅱ型变态反应：又称为药物诱导的细胞毒反应，抗体同细胞本身抗原成分相结合，通过“抗体依赖细胞介导的细胞毒作用”等杀伤靶细胞，临床可表现为血三系下降等症状。（3）Ⅲ型变态反应：又称为免疫复合物依赖的药物反应，某些因素造成大量免疫复合物沉积在组织中，引起组织损伤的一系列炎症反应，临床上可出现紫癜或血清病样反应。病因和发病机制（4）Ⅳ型变态反应：又称为细胞介导的药物反应，由特异性致敏效应T淋巴细胞介导，为绝大部分类型药疹的发病机制。涉及患者的人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）、药物、T淋巴细胞受体（T cell receptor，TCR）诱导的相关炎症。大多数药物仅引起一种类型变态反应，但个别药物（如青霉素）也可引起多种类型变态反应。此外，药物也可通过非免疫机制引起皮肤黏膜损