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特殊环境动火证 级别: 编号 作业单位 作业负责人 时间 年 月日 作业类别 作业部位 作业期限 年 月 R 至 年 月日 作业执行人 姓名 工种/ 监护人 姓名 工种/ 作业情况简介：（设备简图、现场情况） 作业前安全交底人：年 月 日 危险源辨识及安全措施 1、煤气区域必须佩戴co报警仪、检测煤气浓度（） 2、必须停机、停电挂牌（） 3、必须设置警戒、隔离（） 4、必须检查工具、电器工具是否符合要求（） 5、现场必须配备空气呼吸器或戴空气呼吸器作业（） 6、特种作业人员必须持证上岗（） 7、必须关闭截止阀（） 8、高空作业必须佩戴安全带、且高挂低用（） 9、现场必须设置专人监护（） 10、起重吊装作业必须有专人指挥（） 11.必须拉警戒绳（） 12、必须搭接地线、作业完成时撤除（） 13、必须确保设备已放电、已进行验电（） 14、作业现场必须配备消防器材、并清除周围易燃易 爆物品（） 15、受限空间必须佩戴氧气报警仪、检测受限空间内 氧气浓度（） 16、电焊气割作业时必须佩戴护目镜、防护面罩（） 17、移动电器设备必须有安全防护（） 18、临时用电必须安装漏电保护（） 19、其他安全防护措施： 安全措施落实人：年 月 日 作业区域负责人审查签字： 作业单位安全员审查签字： 作业单位负责人审批签字： 安全管理部审批签字： 年 月日 年 月日 年 月日 年 月日 完工现场确认完工验收 1、作业现场使用工具全部整理完毕（） 2、使用临时接线全部撤除（） 3、废弃杂物全部清理完毕（） 4、无火源存在（） 签字：年 月 日