4服务变更事项确认表.doc

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变更事项确认表 姓 名 性别 出生年月 入住区域 床号 护理等级 评估日期 变更事项 变更后的状况 变更后确认签字(签章) 护理 等级 第一次变更:由 级护理等级变更为:护理等级 级。 护理费:人民币 元/月。 甲方代表签字(签章): 乙/丙方签字(签章): 年 月 日 第二次变更:由 级护理等级变更为:护理等级 级。 护理费:人民币 元/月。 甲方代表签字(签章): 乙/丙方签字(签章): 年 月 日 第三次变更:由 级护理等级变更为:护理等级 级。 护理费:人民币 元/月。 甲方代表签字(签章): 乙/丙方签字(签章): 年 月 日 综合 床位费 付费 标准 第一次变更: 综合床位费:由人民币 元/月,变更为:人民币 元/月。 甲方代表签字(签章): 乙/丙方签字(签章): 年 月 日 第二次变更: 综合床位费:由人民币 元/月,变更为:人民币 元/月。 甲方代表签字(签章): 乙/丙方签字(签章): 年 月 日 第三次变更: 综合床位费:由人民币 元/月,变更为:人民币 元/月。 甲方代表签字(签章): 乙/丙方签字(签章): 年 月 日

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