消化内科医师晋升副主任医师高级职称专题报告病例分析（溃疡性结肠炎病例）.docx

第 第 PAGE 1页共 NUMPAGES 5页 消化内科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告 单位： 姓名： 现任专业 技术职务： 申报专业 技术职务： 年月日 一例特殊的溃疡性结肠炎病例分析 病例资料 患者男，26岁，主诉“反复黏液血便2年，全结肠切除术后5个月”。2014年2月起无明显诱因反复黏液脓血便，后逐渐加重至10余次/d，伴阵发性脐周疼痛，无发热、口腔溃疡、肛周疼痛流脓等不适，抗感染治疗无效。2014年9月外院行肠镜检查（图1），诊断为“溃疡性结肠炎（UC）（初发型，广泛结肠型，重度活动期）”，予美沙拉嗪口服及灌肠治疗无效，于2014年10月予甲强龙针静脉滴注，症状好转，后改为强的松40mg/d起口服并逐渐减量至2015年2月停用，同时规律口服美沙拉嗪4.0g/d和局部美沙拉嗪栓剂1.0g/d维持治疗，排黄色成形便2次/d。 图1 溃疡性结肠炎患者2014年9月结肠镜检查　1A为进境50cm处、1B为乙状结肠、1C为直肠。镜下可见结肠肠腔通畅，黏膜红肿，密布片状糜烂及溃疡，表面有脓性分泌物附着，触之易出血，病变呈连续性分布 停用激素2个月后患者症状再次加重，排黏液血便10余次/d。2015年6月复查肠镜（图2），活检病理见隐窝脓肿，巨细胞病毒、EB病毒（－）。先后予甲强龙静脉滴注、环孢素A（Cyclosporine，CsA）治疗均无效，考虑重度UC内科治疗无效，外院于2015年7月行“全结肠切除术＋回肠造瘘术”，术中见“全结肠浆膜完整，浆膜下多发斑片状出血点及扩张毛细血管，结肠系膜多发淋巴结肿大。肠腔内多发息肉样增生，直肠上段4cm黏膜完好”，手术切除全结肠、距回盲部10cm回肠肠管及部分直肠，保留约5cm直肠。术后病理示“肠黏膜炎症累及肠壁全层，可见裂隙样溃疡，周边黏膜腺体破坏、消失，残留黏膜腺体可见隐窝脓肿形成，不除外克罗恩病（CD）”。术后患者一般情况良好。 图2 ?溃疡性结肠炎患者2015年6月结肠镜检查　2A为肛门口、2B为直肠、2C为直乙交界处、2D为乙状结肠、2E为降结肠、2F为横结肠、2G为肝曲、2H为横结肠，镜下可见直肠黏膜光滑；乙状结肠近直肠侧黏膜变薄，散在糜烂及息肉改变；乙状结肠近降结肠侧、降结肠及横结肠黏膜呈弥漫息肉结节样充血、水肿、糜烂及黏膜下出血，散在溃疡形成及白色瘢痕改变，以近口侧明显 1个月前患者为完成回肠储袋肛管吻合术（Ileal Pouch Anal Anastomosis，IPAA）后续治疗反复多家医院就诊，但诊治医生考虑到第二次肠镜示直肠远端基本正常和手术标本病理提示全壁炎及裂隙样溃疡，不排除CD，不建议完成IPAA术。现患者为确诊及进一步治疗于2016年1月来我院就诊。 入院后查体示腹部正中可见一长约10cm手术瘢痕，右下腹可见一造口。血白细胞计数4.8×109/L，血红蛋白为11.9g/dl，血小板计数为157×109/L。红细胞沉降率为2mm/h。入院诊断为UC可能，全结肠切除＋回肠造瘘术后。 术前多学科临床讨论 患者为青年男性，慢性病程，以反复黏液脓血便为主要症状，抗感染治疗无效，初次激素治疗症状缓解，激素停用症状再发，再次激素治疗及CsA转换治疗均无效后行手术治疗。术前诊断为UC，予计划行三期的IPAA术。第一期术后对诊断有疑问，不排除CD，当地医院建议不再行后阶段手术。 一、多学科讨论的第一个问题：患者的诊断到底是什么？ 消化内科：结肠型CD和UC在临床需要鉴别，也存在少部分未定型结肠炎（Indeterminate Colitis，IC）的情况。本例患者临床表现为典型的慢性黏液脓血便，这往往多见于UC患者，而CD肉眼血便少见。初次肠镜提示病变呈连续性，从直肠向近端发展，这为UC典型的内镜下特征。但经过药物尤其是局部药物治疗后，再次复查肠镜发现直肠黏膜基本正常，这往往被一些临床医生认为是CD的典型"直肠豁免"表现，因此本例患者的原主管医生改变既往诊断，考虑患者可能为CD，但却忽略了患者已经治疗并取得了临床缓解的这一个特点。治疗后的UC内镜下往往会出现部分黏膜愈合的情况，因此治疗前的内镜表现对我们诊断UC最有价值。根据第二次肠镜表现而武断推翻既往诊断并不恰当。患者进行了手术，术后病理发现全层炎症和裂隙样溃疡，病理医生也提示该病例有CD可能，当地医生根据这些病理表现考虑CD，后转诊几家医院均因以上特点被诊断为CD。因此我们再请病理科就既往病理切片做一复习，是否该患者UC的病理诊断成立？或者术后的病理符合CD，抑或是IC？ 病理科：我们再次复习患者所有切片发现：该病例大肠黏膜隐窝萎缩、扭曲明显，部分黏膜表面呈绒毛状改变，黏膜全层慢性炎症细胞浸润，黏膜基底部浆细胞增多，易见隐窝炎，且病变呈弥漫性连续性分布，可以诊断UC（图3）。该病例曾被怀疑为CD的可能原因